全程质控对骨科护理文书书写质量的影响

全程质控对骨科护理文书书写质量的影响

蒙金凤,蔡倾华（通讯作者）

重庆市潼南区人民医院，重庆 402660

摘要：目的：本文旨在研究全程质控对骨科护理文书书写质量的影响，以探讨质控在提高护理文书书写质量方面的重要性和有效性。方法：通过对多家骨科医院进行案例研究，采集了包括手术记录、护理计划、护理评估、病程记录等护理文书的书写样本。采用全程质控方法，通过规范的流程和标准，对护理文书的书写进行监控、审核和反馈，以及对护士的培训和指导。随后，将全程质控组与非质控组的文书书写质量进行对比分析。结果：经过全程质控的介入，质控组的护理文书书写质量明显得到提升。在书写规范性方面，质控组的文书规范性达到92%，而非质控组仅为68%。在书写完整性方面，质控组的文书完整性提高到86%，而非质控组仅为62%。另外，在信息准确性和及时性方面，质控组均高于非质控组。结论：全程质控对骨科护理文书书写质量具有显著的影响。通过全程质控的有效实施，可以提高护理文书的规范性、完整性、信息准确性和及时性，有助于提高骨科护理质量，提升患者满意度，减少潜在的医疗纠纷。所以，全程质控在骨科护理文书书写中应得到广泛应用。

关键词：全程质控；骨科护理；文书书写质量；规范性；完整性

引言

随着医疗技术的不断发展和医疗服务质量要求的提高，护理文书的书写质量在骨科医疗中扮演着越来越重要的角色。规范、完整、准确和及时的护理文书不仅有助于医护人员之间的交流与协作，也是患者病情评估、护理计划制定和疗效判断的重要依据。但是，当前在一些骨科医院中，护理文书的书写质量存在着一些问题，如规范性不高、内容不完整、信息不准确、记录不及时等。所以，探索有效的方法提高骨科护理文书书写质量，对于提升医疗质量、优化护理流程具有重要的意义。

一、方法

本研究在选择多家骨科医院作为研究对象时，考虑了地域分布、规模和服务质量等因素，以确保研究结果的代表性和可靠性。在开始实施全程质控前，我们首先收集了这些医院的手术记录、护理计划、护理评估、病程记录等护理文书的书写样本，并由专业的医学信息管理人员对样本进行评估和分类。这一步骤是为了了解目前护理文书书写的整体情况，为后续全程质控的实施提供基础数据。紧接着，我们将这些骨科医院随机分为两组，分别为全程质控组和非质控组。全程质控组是在护理文书的书写过程中实施全程质控的，而非质控组则作为对照组不进行任何干预。在全程质控组，我们建立了一套严格的质控方案，涵盖了从文书书写规范性到内容完整性、信息准确性和及时性等方面的要求。与此同时，我们指派专业的质控人员对全程质控组的护理文书进行监控、审核和反馈，确保每份文书都符合质控标准。为了提高全程质控组护士的文书书写水平，我们还为他们提供了相应的培训和指导。培训内容包括规范文书书写的标准、护理术语的使用、病情描述的准确性等方面。并且，我们鼓励全程质控组内的护士之间进行交流与学习，共同提高书写质量。在实施全程质控的过程中，我们严格执行质控方案，及时发现并纠正书写中的问题，保证文书的质量和一致性。而在非质控组，为了保持研究的客观性和可比性，我们不对护理文书进行任何管理或指导。最后，我们收集了全程质控组和非质控组的护理文书书写样本，确保样本的数量和代表性。然后，将这些样本进行对比分析，通过统计学方法评估全程质控对护理文书书写质量的影响。

二、结果

如表1，经过全程质控的介入，全程质控组的护理文书书写质量明显优于非质控组。

（1）书写规范性：反映了护理文书书写的规范程度，包括使用专业术语、书写格式是否符合标准等。全程质控组在书写规范性方面表现较好，达到92%，而非质控组为68%。

（2）书写完整性：反映了护理文书内容是否全面、详尽。全程质控组的书写完整性得分为86%，较非质控组的62%更高。

（3）信息准确性：指护理文书中所记录的患者信息是否准确无误。全程质控组的信息准确性得分为88%，略高于非质控组的76%。

（4）信息及时性：反映了护理文书的记录是否及时更新和提交。全程质控组在信息及时性方面表现出色，得分为91%，而非质控组为72%。

图1：护理文书书写质量对比

三、讨论与分析

3.1书写规范性

全程质控组在书写规范性方面表现出明显优势，其书写规范性达到92%，而非质控组仅有68%。这表明全程质控的介入有效地提高了护理文书书写的规范性水平。通过制定明确的书写标准和持续的监控与反馈机制，全程质控确保了护理文书的一致性和规范性，减少了书写中可能出现的模糊不清问题。规范的护理文书有助于提高医护人员之间的交流效率，减少信息误解和遗漏，从而促进医疗团队协作，提高工作效率。

3.2书写完整性

全程质控组在书写完整性方面得分为88%，而非质控组仅有62%。全程质控通过强调护理文书的内容完整性，使护士在记录患者信息时更加细致，确保文书中包含所有必要的护理信息。这种改进有助于医护人员全面了解患者的病情和护理需求，使临床决策更加准确。而非质控组的较低得分则可能导致信息不全面，给患者带来潜在的安全风险。因此，全程质控在提高护理文书书写完整性方面具有重要意义。

3.3信息准确性

在信息准确性方面，全程质控组得分为96%，明显高于非质控组的82%。全程质控通过监控和审核护理文书，确保文书中所记录的患者信息准确无误。准确的护理文书为医生提供了正确的临床依据，促进了医疗决策的准确性。而非质控组较低的得分可能由于信息错误和不准确造成，可能导致医疗错误和患者不良事件的发生。全程质控在保证信息准确性方面的作用不可忽视。

3.4信息及时性

在信息及时性方面，全程质控组的得分为90%，显著高于非质控组的72%。全程质控通过及时的监控和反馈，鼓励护士及时更新和提交护理文书，确保医护人员能够及时获取最新的患者信息。及时的护理文书有助于医疗团队快速做出决策和调整护理计划，提高护理效率和患者满意度。而非质控组较低的得分可能导致信息滞后，影响护理的连续性和及时性。所以，全程质控在提高护理文书信息及时性方面发挥了积极作用。

综合以上讨论与分析，全程质控对骨科护理文书书写质量产生了显著的正面影响。它提高了书写规范性、完整性、信息准确性和及时性，有助于提高骨科护理质量，减少医疗风险，增加医疗团队的效率和协作性。所以，推广和应用全程质控在骨科护理文书书写中具有重要的意义，并有望在其他医疗科室中取得类似的积极效果。

三、结论

本研究通过对多家骨科医院进行全程质控实验，深入探讨了全程质控对骨科护理文书书写质量的影响。研究结果表明，全程质控在提高护理文书书写质量方面具有显著的积极影响。

第一，全程质控的有效实施使得护理文书的规范性得到了明显提高。通过制定明确的书写标准和持续的监控与反馈机制，全程质控确保了护理文书的一致性和规范性，从而减少了书写中可能出现的模糊不清问题，有利于医护人员之间的沟通和协作，提高工作效率。

第二，全程质控使得护理文书的完整性、信息准确性和及时性得到了显著提升。强调护理文书内容的完整性，使护士在记录患者信息时更加细致，确保文书中包含所有必要的护理信息，有助于医护人员全面了解患者的病情和护理需求，提高临床决策的准确性。与此同时，通过及时监控和反馈，鼓励护士及时更新和提交护理文书，确保医护人员能够及时获取最新的患者信息，提高护理效率和患者满意度。

参考文献：

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