PICC置管后导管堵塞的原因及护理干预

PICC置管后导管堵塞的原因及护理干预

姚静

（北京中医药大学附属护国寺中医医院，西城区棉花胡同14号，100000）

摘要： 临床护理工作中，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC）的使用日益增多，而在使用过程中，PICC同样存在多种并发症，其中如果导管堵塞不能有效处理，可造成PICC非计划性拔管，在临床使用过程中,造成PICC 导管堵塞的原因有患者因素、导管因素、护理人员因素 。本文就PICC导管堵塞的原因及护理干预综述如下。

关键词： PICC，导管堵塞，原因分析，护理干预

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指经过外周静脉进行穿刺置管，使导管尖端位置处于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]。具有安全性高、 留置时间长、操作简便等优点，自20世纪90年代，从美国引进以来，在临床静脉输液中应用日益广泛[2]。但是,PICC也存在多种并发症, 其中导管堵塞是最为常见的并发症之一,程立[2]一项162例肿瘤患者的研究指出，PICC导管堵塞发生率为27.8％。石建红[3]一项40例肿瘤患者的研究中表示，导管堵塞发生率为13%，均可致使治疗被迫推迟或中断，增加患者经济负担，本文将从PICC置管后发生导管堵塞的原因及护理干预方面进行综述如下。

1原因分析

1.1患者因素

1.1.1疾病因素

在留置PICC的患者中，由于患者自身疾病原因，血液流变学出现变化，增加血液黏稠度，很容易形成导管附壁血栓，造成PICC导管堵塞[4]。分析其原因，可能是因为各种实体肿瘤疾病患者的血液成分可能被癌细胞影响，导致患者血液处于高凝状态，进而会增加微血栓的形成[5]，而且肿瘤疾病患者在化疗过程中各种化疗药物大多具有强烈的刺激性，会对PICC导管周围的血管壁产生不良刺激，也会增加静脉炎和局部微血栓的风险,进而导致PICC导管堵塞的风险增高[6]。

1.1.2肢体活动

很多患者在PICC置管后，出于恐惧心理，不敢随意活动，或因疾病自主活动减少,卧床时间增加,抑或是入睡时偏向置管侧时间过长，血液流动减慢[7]，加之导管在血管内的占位效应，许辉琼[8]研究表示，无论患者是否发生血栓或血栓是否出现症状，置管静脉血流速度均呈现减慢趋势，发生血栓性导管堵塞几率增加，应提高警惕。

1.1.3其他因素

PICC留置期间，患者出现咳嗽、恶心、呕吐、打喷嚏、用力排便时，导致胸腔压力增加，形成微小血栓[9]，或使用置管侧手臂测量血压、过度活动、受压,液体 接换不及时,输液接头松动时，也可以使血液回流入导管而凝固堵塞[10]。

1.1.4维护周期

维护周期是 PICC 导管堵塞的影响因素之一，其中维护周期>7d 是导管堵塞的危险因素。维护周期间隔的时间越长，导管发生堵塞的风险越高[11]。

1.2导管因素

1.2.1导管尖端位置

2021年美国静脉输液护理学会（Infusion Nursing Society，INS）发布的 Infusion Therapy Standards of Practice 指出，经外周静脉置入中心静脉导管上肢穿刺时，导管尖端位置应该位于上腔静脉下 1/3[12]，上腔静脉是人体中最粗的导管，血流量大，贾丽平[13]研究表示，当导管尖端移至上腔静脉以外的静脉,由于其他血管管腔直径较小、血流量较少,引起血流动力缓慢,容易导致PICC相关血栓的形成，造成导管血栓性堵塞。

1.2.2导管选择

目前,国内外使用的 PICC 依据其管腔数目、管径大小、导管结构、导管功能、裁剪方式和材质的不同分为不同的类型[14]。根据前端开口情况又分为无瓣膜导管和有瓣膜导管两种，解丽娟[15]研究表示，180例PICC患者中，对照组发生导管堵塞有5例，观察组未发生导管堵塞，究其原因，观察组采用三向瓣膜 PICC，末端的瓣膜在输液间歇关闭，有效避免血液回流，有瓣膜的PICC导管堵塞发生率明显低于无瓣膜PICC。也有研究显示,与使用单腔导管的患者相比，使用双腔和三腔导管的患者发生堵塞风险的概率更高[16]。

1.3护理人员因素

临床护理人员对PICC冲封管方法、时机，应更全面的掌握，输液前后、输注粘稠度较高的液体后、长期(超过1周)不输液患者、连续输入高浓度物质或两性霉素B等药物时均需冲管，防止药液残留管壁[17]。脂肪乳与氨基酸注射液一起输入时，输液期间至少每隔8h用生理盐水冲管1次[18]。因为大静脉营养袋内配有脂肪乳、氨基酸及高浓度葡萄糖等，液体粘稠度高，脂肪乳剂分子大，容易在导管壁上形成沉淀。冲洗导管所需的生理盐水用量要视导管类型、尺寸、患者年龄及所输注液体性质而定[19]。

1.4药物因素

留置PICC的患者，通常输注药物种类繁杂，不同药物相关配伍禁忌、酸碱性药物沉淀等情况较多，根据耿旋等人的研究[20] ，临床护士PICC导管堵塞预防知识总分为

2～13分，平均为 （8.75±1.99）分，得分率为62.48％，知识掌握处于中等水平，说明临床一线护士经过培训对PICC导管堵塞预防相关知识有一定了解，但未能深入了解某些具体问题，需培养更多专业的静疗专科护士与临床药师相结合，进行配伍风险掌控。

2 PICC导管堵塞的护理干预

2.1导管和静脉的选择

建立专业化团队,置管操作人员应具备一定的专业知识和临床操作能力，选择导管时，应选择柔软的硅胶质地导管，在病情允许的情况下，选择导管尖端开口有瓣膜、管腔数量最少的导管。正确选择穿刺静脉，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，尽量减少头静脉穿刺置管[21] ，因贵要静脉粗、直、静脉瓣少，可以减少导管相关性血栓的发生[22]。有研究表示，临床上应用IC-ECG技术能够有效提高PICC导管尖端位置的精确度、降低并发症发生率[23]。

2.2合理使用药物

护理管理人员应制定维护流程与相关制度,加强对所有护理人员PICC基础维护的培训，控制质量, 输液时注意两种药物的配合禁忌[24]，尤其是注意容易发生化学反应、容易沉积的药物，如肠外营养液、胶体液、血管活性药物等，在使用这些药物时严格进行管路冲洗，避免药物性堵管，合理安排输液[25]。在导管使用期间护理人员要经常观察PICC的输液速度，若发现流速变慢，要及时查找原因，并进行处理。

2.3规范的冲封管技术

临床中应该保证护士严格掌握冲管、封管指征，包括时间、手法和冲封管液等，从而保证有效的冲封管[26]。在冲洗PICC时，导管冲管液和封管液最小容量应为导管系统内部体积（导管加附加装置）的2倍以上和1.2倍，冲洗PICC时应使用脉冲式技术,脉冲式冲洗可使冲管溶液在导管内形成涡流,更能清除导管内的固体沉积物[27]，李燕娥[28]研究指出，使用10ml注射器进行脉冲式冲封管，可清除导管腔内更多的纤维蛋白沉积、药物沉淀和其他碎片。采取正压封管技术，即用注射器向静脉帽内注入封管液，边推注边退针，直至针头完全退出为止，确保导管正压状态，可以有效防止血液返流进入导管,形成血凝性导管堵塞。

2.4输液接头的使用

目前，国内外使用的输液接头种类多种多样，根据功能，主要分为正压接头、负压接头及平衡压接头。而因各单位选用的输液接头压力不同，所采取的手法不一，护理人员应有效辨别输液接头类型，对应采取不同的封管手法[29]，在陆宽[30]研究中，输液后使用普通肝素帽进行正压封管操作后，一周后堵管率为25.7%，采用正压接头进行封管后，一周后堵管率0%，所以应尽量选用正压接头进行封管操作，即使患者在用力或肌张力高的情况下，血液流到导管内，也可由于正压作用自行缓慢流回血管，有效地降低了导管堵塞的发生率[31]。也有研究表明，预充式导管冲洗器有专为消除注射器相关性回血的设计,可防止血液返流,有效减少PICC血栓性堵管的发生率[32]。

2.5病人健康教育

提高患者及家属的自我管理意识，加强患者健康教育，对于PICC维护管理至关重要，因PICC在患者体内留存时间较长，患者多需要带管多次出入院，护理人员应在留置PICC后向患者讲解相关注意事项[33]， 如家务劳动、日常工作、体育锻炼等过程的导管维护，着重告知患者穿刺侧手臂避免过度持重物以及长时间的压迫和外展训练。如剧烈咳嗽的患者，应适当使用镇咳药物，加强导管固定[34]，保持局部皮肤清洁，避免贴膜脱落，导管周围污垢导致穿刺部位感染发生疼痛、渗血、肿胀等[35]，可适当使用外固定装置[35]，避免过紧，教会患者及家属观察PICC体外部分,如有回血,应尽快请护士处理。同时向患者和家属强调院内维护的专科性和按时维护的重要性，提高患者导管维护的依从性。

3．小结

综上所述，本文针对PICC留置后出现的导管堵塞的患者因素、导管因素、护理人员因素、药物因素提出了包括导管及静脉的选择、合理使用药物、规范的冲封管技术及输液接头的使用的预防护理对策，但由于现有文献报道存在一定缺陷，仅可以预防和减少部分PICC导管堵塞的发生，而其中针对药物性堵管研究有明显措施不足，除加强冲封管操作外，仍不可避免药物之间在导管内产生相互作用，发生浑浊、沉淀，是今后的研究重点，以期出现更多针对性措施来减少患者的导管堵塞问题，延长PICC使用时间。

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