事故因果连锁模型的改进

 事故因果连锁模型的改进

郑辉,王同镇

山东海力化工股份有限公司  256405

摘  要：H.W.Heirnrich的事故因果连锁理论是非常有名的理论，从提出至今，一直被广泛应用。但随着社会的发展，工业生产的各个方面都有显著的改变，以前的理论表现一定的时代局限性，由此提出改进的事故因果连锁模型，并就此提出相应的事故预防措施，为安全生产提供一定的理论依据。

关键词：事故致因  事故因果连锁模型  改进模型  预防事故

一 事故因果连锁模型

20世纪二、三十年代，美国的H.W.Heinrich把当时美国工业安全实际经验进行总结、概括，上升为理论，提出了所谓的“工业安全公理”，出版了流传全世界的《工业事故预防》一书。Heinrich在这本书中阐述了工业事故发生的因果连锁论，事故致因中人与物的问题，事故发生频率与伤害严重度之间的关系，不安全行为的产生原因，安全管理工作与企业其它管理工作之间的关系，进行安全工作的基本责任，以及安全生产之间的关系等工业安全中最重要、最基本的问题。

事故因果连锁共包括事故的基本原因、事故的间接原因、事故的直接原因、事故以及事故后果五个互为因果的事件。常用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁，如图1所示。在多米诺骨牌系列中一颗骨牌被碰倒，则将发生连锁反应，其余的骨牌将相继被碰倒。如果移去其中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程将被中止。

图1  Heirnrich事故因果连锁模型

Heinrich从作用与反作用的角度解释事故，指出事故是一种失去控制的事件。他首先提出了人的不安全行为和物的不安全状态的概念，提出了企业安全工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械或物质的不安全状态，中断事故连锁而防止事故发生的著名论点。

Heinrich一方面强调了人的不安全行为在事故发生中的重要作用，同时也指出了机械的或物质的不安全状态也是事故发生的直接原因。但是，他把人的不安全行为和物的不安全状态的产生原因完全归因于人的缺点，进而追究人的遗传因素和社会环境方面的问题，这对于重于管理的现代企业来讲，已经不太适合。这是Heinrich事故因果连锁理论的时代局限性。

二 改进的事故因果连锁模型

在现在的企业中，管理的作用已经得到极大的加强，可以说，没有管理就没有效益。管理成为现代企业运作的核心。而管理对于安全来说，其作用也是得到了显著的加强。系统中人、机、环的各个方面都受控制于管理。在改进的事故因果连锁模型中，管理因素被加了进来，且作为模型中一个非常重要的部分，如图2所示。

图2  改进的事故因果连锁模型

在改进的事故因果连锁模型中，整个模型依然是五级，新模型的前三级都发生了变化。事故发生的直接原因依然是人的不安全行为和物的不安全状态。人的不安全行为或物的不安全状态作用于人或物（设备、财物等）就造成伤害或损失，即发生事故。不过物的不安全状态的内容被扩充了。一个系统由人、机、环、管四部分组成，在这里，机器和环境同属于物的因素。它们可以直接导致伤害或损失发生，例如环境中的有毒有害物质直接作用于人（作用对象）可能引起职业伤害等。总的来说，就是把一个系统的四部分归为人、物、管三部分，人和物的因素可以直接导致事故发生。

进一步，导致人的不安全行为和物的不安全状态的原因是管理不善。系统中的管理是指组织机构、政策、计划、规章制度、安全文化，人人交流、人物交流等管理因素。管理作用于系统中的各个部分，由于管理不善如规章制度不完善、机器处置不当等使人产生不安全行为，使物处于不安全状态。

导致管理不善则是社会文化、体制等方面更深层次的原因。如不合适的社会文化导向、过于复杂的政治体制等成为企业管理向前发展的制约因素。

三 事故原因分析

事故原因包括直接原因、间接原因和根本原因。根据上面改进的事故因果连锁模型，整个事故原因体系如下表所示。

表1  事故原因分析

事故的直接原因也就是人的不安全行为和物的不安全状态，他们直接作用于对象，造成伤害或损失。间接原因都可归于管理不善，这可能是管理模式不良或管理制度不良。选择了一个不适合于自身的管理模式将导致管理效率降低，从而是管理不善，导致人的不安全行为或物的不安全状态。同时，不良的管理制度，如管理制度不全、过于宽松或过于严格等也会导致管理不善。事故的根本原因则是社会和体制两方面因素，社会因素包括文化和历史两方面，由此形成的不利于安全生产的社会倾向影响到企业管理。政治体制复杂、经济体制不合理也影响到企业管理的有效性。

四 预防事故发生的措施

和H.W.Heirnrich事故因果连锁模型一样，只要控制其中一个环节，使其不发生，事故就不会发生。鉴于管理在安全生产中的重要性，因此预防事故发生的措施主要从以下两个方面来考虑：

（一）完善管理，尤其是安全管理

管理因素作用于系统中的各个部分，它在现代企业安全生产中成为最重要的部分。管理因素直接决定系统中的其他因素。要完善管理，首先企业要探索真正适合自身情况的管理模式。国际上已经有非常先进且应用非常广泛的管理模式，如HSE，OSHMS等管理体系，我国有一些企业照搬这些管理模式，但效果并不好，其原因就是国外的模式有许多不适合中国自身的情况。我们可以借鉴国际先进的管理模式，并结合自身特点加以改造，使其符合自身发展要求。

其次，完善管理要有完善的管理制度。如果有了先进的管理模式，而没有内容也是不行的。光有先进的模式，这仅仅是一个空壳。要将其填满，这就需要有完善的细化的制度。管理模式和管理制度两者相结合才能真正形成完善的管理，才能在事故预防中起到真正的作用。

（二）引导社会文化发展，进行体制改革

进行事故原因分析，其最根本的原因就是社会文化并不完全符合安全生产的要求，或者说没有达到那个层次。在认识到安全生产的重要性和进行安全工作的必要性之后，这就需要政府部门、社会舆论对社会文化的发展作出正确的引导，从长远来看，将取得巨大的效益。鉴于我国现阶段的社会经济现状，正处于一个事故高发频发阶段。而人们对于安全的需求却随经济发展快速上涨。但由于整个社会普遍存在重利润，轻安全环保；重眼前利益，忽视长远利益的观念，这导致安全生产工作没有跟上公众安全需求的增长。同时，不合理的观念倾向使得企业管理人员对于管理制度考虑不周，作业人员对相关制度的执行力不强。因此，需要利用政府部门、社会舆论引导社会公众及企业人员的观念向正确的方向转变，这也往往可以取得巨大的长期效益。

五 结论

由于Heirnrich事故因果连锁模型的局限性，在其应用过程中出现应用瓶颈。事故因果连锁模型的改进模型在考虑现在安全生产的实际情况之后，对原来模型进行了改进，最重要的是认识到管理在安全生产及事故预防中的作用。改进模型的提出为事故因果连锁模型的应用提供了相应的理论依据。

参考文献：

[1]《安全管理》，陈宝智、王金波，天津大学出版社，1999.9.

[2]《现代安全管理》，罗云、程五一，化学工业出版社，2004.3.

[3]《事故致因理论综述》，钟茂华、魏玉东、范维澄、王清安，火灾科学，1999.7.