一例重症新冠肺炎患者的护理体会

一例重症新冠肺炎患者的护理体会

何雪梅

（宜宾市第二人民医院.四川大学华西医院宜宾医院感染二科    644000）

前言：经过科学分析研究，新冠病毒变异种奥密克戎毒性大幅降低。比原始新冠病毒毒性下降了90%之多，重症率致死率大大减少，与流行感冒差别不大，选择放开可逐步消除人对新冠病毒的恐惧心理，主动面对疫情。2022 年 12月新冠放开以来，新冠感染人数众多，虽然目前的新冠病毒变异株的致病性和毒力已较原始株有所下降，大多数患者预后良好，但老年人、有慢性基础疾病者、围产期及妊娠患者、肿瘤患者、肥胖人群等，感染后病死率高于一般人群[1]。

我们科室作为呼吸道感染科，收治很多新冠肺炎患者，其中有一部分患者年龄大，基础疾病多。我以其中一例重症患者的整体护理过程中引出体会。

一、病史摘要：

患者，范XX，男，88岁，主诉：反复心累、胸痛3年，咳嗽咳痰 1年，加重伴气紧半月。

病史：3年前患者在我们心内科确诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病，后行冠脉造影及支架植入术，术后长期服用“阿司匹林肠溶片+氯吡格雷”，1年前，因受凉后咳嗽、咳痰，在当地医院确诊：慢性阻塞性肺疾病，给予治疗。2022-12-27入中西结合科入院，我科会诊后于2023-1-6号转入我科。

查体；T 38°C，R20次/分，P84次/分，BP 109/60mmhg，入科后给予无创呼吸机辅助呼吸，急查血：白细胞4.57x10*9/L，超敏C反应蛋白＞10mg/L,C反应蛋白：18.25mg/L.D2聚体14.3mg/L,

2023-1-8 白细胞8.95x10*9/L

2023-1-12 患者诉右侧胸骨疼痛，局部按压后疼痛加重，复查血超敏C反应蛋白＞10mg/L,C反应蛋白：70.15mg/L，D2聚体34.39mg/L

2023-1-14 白细胞14.49x10*9/L

2023-15 患者床旁解大便后出现呼吸困难 ，呼吸急促、咳喘、血氧饱和度下降至60%-80%。

2023-2-5血钾：3.38mmol/L.

2023-2-7 患者出现嗜睡状，咳痰乏力。

2023-2-13 血钾：2.48mmol/L.

2023-2-17血气分析示：PH7.51，血钾3.0mmol/L。

2023-2-21床旁彩超左下肢腓静脉血栓形成。体温38.2摄氏度。血钾4.03mmol/L.

2023-2-22 患者无明显诱因出现心率过快，血压降低，氧饱和度降低，给予调高氧流量，吸痰，补聚明胶肽等对症治疗。

二、护理评估

1、患者是否出现病情变化，呼吸衰竭情况是否改善。

2、患者长期卧床，活动运动少，是否出现下肢的肿胀等不适。

3、患者饮食营养是否跟上机体需要。

4、护士对患者的俯卧位通气是否指导、督促到位。

5、患者长期使用无创呼吸机辅助治疗，是否出现压力性损伤。

6、患者因为感染新冠肺炎和长期卧床是否出现深静脉血栓。

三、护理问题

1、气体交换受损——与新冠病毒引起的肺炎和COPD急性发作有关

2、清理呼吸道无效——与患者长期卧床，咳嗽能力差有关

3、活动无耐力——与心、肺功能减退有关

4.营养失调：低于机体需要量——与肺炎发热慢性消耗有关

5、皮肤压力性受损——与无创呼吸机辅助呼吸使用面罩有关

6、并发症：深静脉血栓——与长期卧床，新冠导致机体D2聚体升高有关

四、护理目标

1、改善患者呼吸困难的情况，能进行有效呼吸。

2、患者能进行有效咳嗽，排除痰液，不出现痰液窒息情况。

3、患者能进行有效的休息和活动，自诉耐力逐渐提高。

4、患者营养失调改善，患者体重增加或者康复。

5、患者住院期间皮肤不出现压力性损伤。

6、患者住院期间不出现深静脉血栓，或者出现深静脉血栓能得到及时处理。

五、护理措施

1、嘱病员安静卧床，尽可能取俯卧位休息，避免劳累，每日定时开门窗透气2次，改善空气质量。予以无创呼吸机辅助呼吸，给氧浓度90%，改善患者因为肺部感染引起的缺氧症状。遵医嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd先后使用头孢唑肟2.2gq8h，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h静脉输入改善病员的肺部感染情况。先后使用中药每日一剂和W116研究药物治疗新冠肺炎。

2、床旁备用吸痰器。每日注意观察病员的痰鸣音，发现痰鸣音重，及时吸痰。教会家属使用叩背法，协助患者翻身拍背排痰。遵医嘱使用氨溴索注射液30mgq12h止咳化痰治疗，先后使用头孢唑肟2.2gq8h，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染。

3、病员心功能差，绝对卧床休息。病员在新冠期鼓励患者侧俯卧位，改善肺部供氧能力。观察患者有无呼吸困难较重，发绀等左心衰情况，注意有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少等右心衰竭情况。遵医嘱记尿量，静脉推注呋塞米，减轻心功能负荷。

4、了解患者每日的饮食结构，营养搭配是否合理，患者饮食多吃水果、蔬菜、牛奶、蛋白粉等营业物质。根据患者的情况，清醒可进食患者，因持续无创呼吸机辅助呼吸，可进食糊状饮食，饮食后抬高床头至少30分钟，防止出现窒息。根据患者情况可每日少量多餐，减少进食时间过长引起的氧饱和下降情况。

5、患者从转入我科至今使用无创呼吸机辅助呼吸一个多月，鼻梁处之前使用的创可贴减压。无创面罩的持续使用，使鼻部持续处于潮湿状态，每天给予面罩减压时间要加长（在保障患者氧饱和度可以的情况下放松面罩）。受损的鼻部，先使用牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶涂抹后使用水胶体敷料裁剪成合适大小敷在损伤处。

6、给患者双下肢气压治疗，加强下肢血液循环速度。遵医嘱给予低分子肝素钠2500u皮下注射q12h预防血栓，出现血栓后改为低分子肝素钠3725u皮下注射q12h。治疗期间，需监测血小板、D-D二聚体水平、凝血酶原时间和纤维蛋白原水平，及时调整低分子肝素用量和决定其疗程[2]。嘱患者和家属在床上多翻身活动，翻身活动时注意不要牵拉呼吸机管道。询问患者及家属患者是否口服阿司匹林肠溶片，氯吡格雷抗凝治疗。

六、护理评价

1、患者的呼吸困难未见明显改善，到未出现呼吸衰竭。

2、患者住院期间未出现痰液窒息的情况。

3、患者心功能不全没有明显改善。

4、患者的饮食较前量较前增加。

5、患者的鼻部损伤明显好转。

6、患者的深静脉血栓得到及时治疗，未危及生命。

七、护理体会

回顾这例重症新冠肺炎病人的护理过程中，我发现一些工作中的不足，并对一些不足提出改进方法。

1、新冠患者的突然暴增，科室人力资源严重不足，医院为缓解科室人力资源压力，调了很多护士支援我们科，但多是一些辅助科室人员，如门诊、供应室、介入室，他们长期未进行临床工作，并且对传染科室的上班流程也不熟悉，不能快速适应高强度工作，本科室的护理人员上班的压力巨大，没有更多的精力去进行饮食指导和心理护理。突然的病人暴增对科室人力资源是严重的挑战，虽然医院做出了及时调整，但本科室人员的工作压力仍然很大，所以高强度、高压力的工作情况下，护理人员很难做到高质量的整体护理。

2、护理人员指导长期使用无创呼吸机的患者要注意预防压力性损伤，但对患者及家属讲解不详细，督促不到位，导致患者出现鼻部的压力性损伤，虽然出现损伤后及时换药、涂抹牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶和水胶体敷料使患者的损伤回复，但我们仍然认识到由于护理工作的不到位，导致患者的损伤。这次也警醒了我们，不管护理工作多忙，我们自己的护理工作都要落实到位，并且要注意日常的督促，不能有措施就不继续关注督促。

参考文献：

[1]国家传染病医学中心，中华医学会器官移植学分会.中华传染病杂志，2023，41

[2]陈广 , 陈韬  , 舒赛男 , 王晓晶 , 马科 , 吴迪 , 王洪武 , 刘艳 , 郭威 , 韩梅芳 , 宋建新 , 刘铜林 , 李树生 , 赵建平 , 黄元成 , 熊勇 , 龚作炯 , 童巧霞 , 廖家智 , 方峰 , 罗小平 , 宁琴  中华临床感染病杂志， 2023,16(01): 26-32.