典型损伤场景中的肺挫伤探究

典型损伤场景中的肺挫伤探究

刘东珉

山东金剑司法鉴定中心 山东枣庄 277100

摘要：创伤是古老的医学课题之一，随着经济社会的发展，发生率不降反升。在我国，每年因严重创伤死亡人数在 20 万以上，经济损失高达国民生产总值的6%。随着人们生活质量的提高以及交通方式的改变，创伤导致损伤的部位多、救治难度大。现代研究表明，严重创伤后引起全身炎症反应综合征（SIRS），是导致多器官功能障碍（MODS）的主要原因。然而肺脏是这一过程中最易受损的靶器官，尤其合并胸部创伤或肺挫伤后，极易导致病情进一步发展成急性呼吸窘迫综合征（ARDS），增加 ICU 住院天数及并发症的发生率，且如不及时治疗，病死率可高达14%~40%。基于此，本文就典型损伤场景中的肺挫伤进行简要探讨。

关键词：典型损伤；创伤；肺挫伤；

1肺挫伤概述

随着建筑业的活跃和交通业的发展，严重创伤已经成为人类死亡主要原因之一，其死亡率占比约为10%。相关研究显示，约27%的严重创伤患者合并有肺挫伤，肺挫伤轻症患者如果肺部情况进一步恶化，容易发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），往往需要建立人工气道和机械通气治疗。肺挫伤患者具有独特的病理生理学特点，加之严重创伤多病情复杂，受多种因素及炎性反应的影响，往往导致ICU住院时间延长及病死率增加。对于轻症患者，及时掌控病情变化、准确辨证，遏制其向重症转化是治疗成功的关键。“辨证论治”是中医理论体系的核心，严重创伤的中医辨证方法有八纲辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等多种辨证方法，多数医生采用“按病分型”“以证套症”的方法，导致辨证方案存在个性化，加之多数严重创伤患者辨证影响因素较多，结果无法统一，这给临床科研带来困惑。因此迫切需要建立一种新型辨证体系来解决当下难点。病变的本质是证素，辨证的核心是辨证素。根据证候辨别证素，不仅可以避免医师主观因素影响，亦能提高辨证的准确度。因此，“证素辨证”体系的创建，克服现有辨证方法的不足，体现辨证的本质特点，具有以简御繁的功效，更加客观、准确、科学地反映疾病性质，从而反映病情真实特征，以提高临床辨证论治的准确性，达到治疗效果。

2典型损伤场景中的肺挫伤

2.1 爆炸

肺是爆炸（explosion）场景中最常见的受损器官。研究表明45%～80%爆炸死者存在肺挫伤的表现。爆炸性肺挫伤的产生机制仍不十分明确，以下是公认的几个可能机制：1）压力波爆炸产生的超压传导至密度不同的界面时会倾向于向低密度一侧撕裂，物理学称之为散裂，这实际上就是通常理解的压力波作用。在爆炸发生的过程中，产生的压力波直接作用或者爆炸场景中其他物体获得动能后间接作用于人体，都可导致胸腔内压骤然增加而引起肺挫伤的发生。另外，基于散裂原理，由于肺中存在大量的气体-组织界面，这使得爆炸产生的超压传导至气体-组织界面时会导致肺泡及肺间质广泛剥落于肺泡腔而造成肺损伤。根据胸部所受压力波的大小，在肺表面及肺实质内可出现不同程度的肺挫伤，肉眼表现为点状、斑片状甚至大片状出血。由于胸腔肋骨的保护作用，超压传导过程中所导致的肺表面的出血更倾向于沿着肋间隙分布。另外，相较于空旷环境下的爆炸，封闭环境中的爆炸所导致的肺挫伤更为严重，同时封闭环境中由于肺受到来自不同方向的压力波作用而导致肺挫伤分布更加弥散。2）内爆力轻柔挤压肺组织时，肺组织与肺内气体一同被压缩，气体可经气道排出。当超压在极短时间（10-5-10-6s）内作用于肺时，肺实质结构被压缩的速度及程度远不及肺内气体，当被压缩的气体重新膨胀可造成肺泡及毛细血管损伤，称之为内暴力损伤。爆炸性肺挫伤患者中存在弥漫且严重的肺泡过度扩张表现似乎证明了内暴力的存在。肺内气体压缩-膨胀过程中的负压状态也被认为是导致肺水肿的原因之一。另外，内爆力也可以很好地解释肺爆震伤后出现局部或全身空气栓塞的原因，即肺泡内气体在反复压缩膨胀过程中造成的气体进入血液循环所致。3）剪切力当压力波或能量传递到不同肺组织时，密度差异所造成的惯性效应常使大血管、支气管等从肺实质上撕裂，从而导致支气管的动静脉瘘、胸膜瘘等，进而造成气胸、全身空气栓塞等严重后果，同时也会导致肺泡壁及肺实质内小血管发生破裂，引起不同程度肺挫伤的发生。以上称为原发性爆炸性肺挫伤。

当然，爆炸现场中的高速碎片，爆炸引起的摔跌、物体砸压等也是肺及躯干损伤的重要原因，其肺挫伤的成伤机制与交通事故和摔跌相似，在此不再赘述。由于爆炸性肺挫伤的产生机制目前仍不十分清楚，法医病理学者及基础医学研究人员可开展相关动物实验，进一步确定爆炸性肺挫伤的成伤机制及发现其可能的其他成伤机制。

2.2 高坠

人体从高处以自由落体运动坠落，与地面及其他物体碰撞发生的损伤称为高坠伤（injurybyfallfromheight）。高坠伤的损伤程度取决于伤者（死者）坠落时的高度、体重、坠落过程中有无阻挡物以及接触地面或物体性状等。高坠死者损伤具有外轻内重的特点，即其体表损伤可能比较轻微，而内部的脏器损伤及骨折比较严重。高坠伤的损伤部位则主要与人体的着地部位有关。当一侧躯干或者胸部着地时，会导致胸部的损伤，如上所述，更可能会导致严重的肺挫伤，甚至肺破裂。高坠发生时的高度及伤者（死者）接触地面的身体部位决定了作用于胸部的动能。一项包含352例高坠死亡案件的回顾性研究表明：头部损伤（颅骨骨折）在所有坠落高度均可发生，胸部损伤主要发生在3m以上，腹部损伤主要发生在9m以上。尽管头部损伤是高坠案中最常见的致死性损伤，胸部损伤也可能是其致死的原因。研究表明对比小于3m和大于9m的高度跌落时，死者肺挫伤的总发生率从4.1%升至6.6%。对于老年人群体，低位高坠（小于3英尺）是除交通事故外造成肺挫伤的最重要原因，占比19.1%。而儿童群体的低位高坠（小于15英尺）肺挫伤发生率仅为0．5%，这可能是儿童的灵活性及肺组织的弹性优于老年人所致。

2.3 其他

在奔跑过程中摔伤，人体向前或侧方扑倒摔跌时，也可能会导致肺挫伤的发生，但发生率相对来说比较低，即使发生其损伤程度也很轻微。摔跌所致肺挫伤情况类似于低位高坠导致的肺挫伤，在此不过多地说明。体育运动、动物踢伤以及非致命性弹丸等局部作用于胸部也可造成肺挫伤，其挫伤发生部位主要位于受力轴线上。心肺复苏导致的肺挫伤发生率（尸检：31.2%，临床CT：41%）仅次于胸肋骨骨折发生率，但绝大多数心肺复苏相关的肺挫伤程度较轻微，且心肺复苏引起的肺挫伤主要位于肺后侧，可能是仰卧时肺后半部的静水压较高所致。

总结

实际上，从生物力学、病理生理学、临床医学等不同角度研究肺挫伤的文献相当多，研究方法也十分丰富，如回顾性案例分析、计算机建模、仿真模拟、动物模型等。但大部分涉及肺挫伤大体形态的文献其初始目的是为汽车安全性服务的，比如目前常用的简略创伤分度法（abbreviatedinjuryscale，AIS）、损伤严重度评分（injuryseverityscore，ISS）、胸部创伤指数（thoracictraumaindex，TTI）等创伤分级或评分系统初期均是针对评估汽车安全性而被开发的。可能受限于人体损伤实验的特殊性，针对不同场景中肺挫伤的大体、组织病理学特点及成伤机制等目前并未被系统性研究。若能深入研究其形态特点将有益于法医司法鉴定中涉及肺挫伤或胸部创伤死者的成伤机制及死亡原因分析。

参考文献：

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