1例新生儿先天性隔疝的围术期护理体会

1例新生儿先天性隔疝的围术期护理体会

牟小红,通讯作者：赵素静

1 四川大学华西第二医院新生儿科护理单元/四川大学华西护理学院，2 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都, 610041

【摘要】 总结了1例新生儿先天性隔疝的围手术期护理经验及护理要点，护理要点包括：呼吸道管理、生命体征监测、营养支持、伤口护理等。经过精心的护理与治疗，患儿于术后46天康复出院。

【关键词】新生儿；先天性隔疝；围手术期；护理

先天性膈疝(congentital diaphragmatic hernia， CDH)是指由于膈肌先天性发育不良而导致畸形，腹腔脏器经膈肌缺损疝入胸腔，引起一系列病理生理变化，对心肺功能、全身状况造成不同程度的影响，新生儿先天性隔疝发病率约为1：2500，病死率高达30%-60%，是新生儿危急重症之一，适宜手术是治疗先天性隔疝最有效的途径[1]，围手术期的护理管理对患儿的预后起着积极有效的作用。我科于2021年12月收治1例新生儿先天性膈疝的患儿，现将围术期的护理体会报告如下。

1.  临床资料

1.1 一般资料

患儿男，因“发现胎儿期膈疝3+月“在气管插管下于2021年12月入院。患儿系G4P2，胎龄38周，出生体重3780g，入院查体血氧饱和度上肢92%，下肢血氧饱和度81%，反应欠佳，吸气性三凹征弱阳性，双肺呼吸音减低、不对称，前胸中上部可闻及少许湿啰音，左侧较低，右侧心音较左侧强，未闻及确切杂音，其余生命体征正常。诊断：先天性膈疝。

1.2治疗与转归

入院后予有创高频呼吸机辅助通气，一氧化氮降低肺动脉压力、禁食、胃肠减压，入院第6天行经腹膈疝修补术、肠旋转不良矫治术、肠粘连松解术、膈肌成形术，术后46天康复出院。

2. 围术期护理措施

2.1胎儿娩出后护理  随着产前诊断技术的发展，越来越多先天性膈疝在胎儿期已能诊断，在分娩时立即建立新生儿转运团队，使用转运呼吸机，可提供稳定的呼吸末正压及气道峰压，避免手控正压通气导致肺泡塌陷及发生气胸，使用转运呼吸机，可提供稳定的呼吸末正压及气道峰压，避免手控正压通气导致肺泡塌陷及发生气胸[2]，可降低并发症的发生，提高患儿的手术成功率及存活率。

2.2术前护理

2.2.1改善呼吸功能 入院后立即予禁食、留置胃管进行胃肠减压，并保持管道通畅，防止胃内容物返流误吸及胃肠道积气膨胀加重呼吸困难，同时观察引流液的颜色、量、性质。予患侧卧位，减少腹腔内脏的移位，减轻疝内容物对肺的压迫。予一氧化氮吸入联合有创高频呼吸机辅助通气，改善缺氧状况。

2.2.2 生命体征监测   持续同时监测右上肢（导管前）与其他上下肢的血氧饱和度，因在先天性隔疝患儿中肺动脉高压和胎儿循环非常常见，低氧、高碳酸血症、酸中毒甚至低温均可诱发肺动脉高压。由于肺动脉压力增高，血流通过未闭的动脉导管或卵圆孔出现右向左分流，而分流所导致的缺氧则进一步加重高压状态，如此恶性循环，导致患儿预后不良[3]。目标血氧饱和度在80%-95%[4]。

2.2.3 建立动静脉通路 该患儿入院后立即予以留置动脉导管进行持续的有创动脉血压监测，提供准确动脉血气数据，动态监测血气分析和水电解质平衡，及时纠正内环境紊乱，避免了反复采血穿刺刺激患儿。入院第2天，对患儿行经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），PICC留置时间长，可减少对外周血管的刺激，同时方便静脉滴入高渗液体或血管活性物质，通过静脉补液及静脉营养，供给足够的热量和水分，提高手术耐受力。

2.3术后护理

2.3.1生命体征的监测 术后常规监测体温、心率、呼吸、血压、尿量并每日统计24小时出入量。患儿术后第1天出现尿素高考虑手术致急性损伤予速尿静滴，小便量可。第二天患儿术后第2天出现发热，炎症指标升高更换舒普深为美平抗感染治疗三天后未出现发热。

2.3.2 机械通气的护理 （1）合理使用呼吸机：隔疝术后呼吸机支持治疗是提高患儿存活率的重要措施，CDH患儿均存在不同程度肺部发育不良，肺受压造成缺氧，纵膈移位等综合因素导致心肺功能不全。（2）合理吸痰，保持呼吸道通畅：当肺部听到明显 痰鸣音、气道压力增高或血氧饱和度下降时及时吸痰。吸痰时注意观察痰液粘稠度。必要时滴人生理盐水稀释痰液，控制每次滴入生理盐水的量不超过 0.5 ml，避免过多的生理盐水潴留在支气管中，导致肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降[5]。（3）保持吸入气体温湿化：新生儿呼吸道粘液腺分泌不足，使用呼吸机时要注意加强湿化，以免形成痰痂堵塞气道影响通气。

2.3.3 营养支持 禁食期间需要维持水、电解质、酸碱平衡、并给予全静脉营养，根据患儿体重量及心功能和水肿情况计划静脉输液量，控制糖速，维持患儿血糖正常值。由于患儿插管时间久在改为经口喂养前对患儿进行吞咽功能训练，并对患儿吞咽功能评估，根据患儿吞咽功能情况改经口喂养量。患儿术后5天停胃肠减压，微量喂养，开奶后患儿出现反复呕吐改为泵奶后1小时开始胃肠减压，泵奶后患儿呕吐次数逐渐减少到出院时患儿可自行经口逐步完成奶量。

2.3.4 密切观察伤口情况 每班观察敷料及伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，污染后及时更换，每班打开敷料查看伤口有无红肿、液化、裂开等情况，方便早发现早处理。

2.4.1 出院指导及随访 （1）CDH术后易发生胃食管反流及营养不良，因此出院时告知家长喂养时的注意事项是非常重要的，喂养时观察患儿有无呼吸困难，奶后有无腹胀、呕吐及大便情况（2）出院前几周电话随访患儿家长询问患儿伤口有无完全长好及家长在照顾患儿有无困难疑难点可以电话指导，同时术后每月到医院复诊，观察生长、体格发育及营养状况。

3. 小结

随着医疗护理技术的发展，大多数先天性膈疝在产前就得以诊断，在新生儿分娩时建立新生儿转运团队，可降低并发症的发生，围手术期对患儿进行精细化的护理，能够提高患儿术后存活率，改善患儿预后。

参考文献：

[1]使用新生儿学/邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕-5版，—北京人民出版社，2018

[2]李春亮，劳晓玲，受控高频持续正压通气转运新生儿重型先天性隔疝的临床研究[J].中国小儿急救医学，2015,22，（01）30-33

[3]使用新生儿外科学/郑珊主编。-北京人民出版社，2013

[4] 蔡玉桃,李莎,吕俊健. 先天性膈疝患儿手术治疗的围术期护理[J]. 护士进修杂志,2017,32(12):1131-1133.

[5]林艳,马敬香,刘润梅. 新生儿重症先天性隔疝的护理[J]. 护士进修杂志,2009,24(20):1861-1862.