1例糖尿病伴下肢静脉溃疡患者伤口的护理

1例糖尿病伴下肢静脉溃疡患者伤口的护理

蔡红妍

东部战区空军医院

【概要】糖尿病是指由于机体内分泌不足以及胰岛素抵抗所致的一个以高血糖为特点的代谢性病症,已成为全球危及人体健康的主要慢性病之一。患者的生理环境一直保持在高血糖状态,影响慢性伤口的愈合。下肢静脉溃疡是最常见的下肢溃疡,占小腿溃疡百分之八十以上,系由于深静脉高压作用而出现的小腿及脚掌之间的开放性皮肤损害[1],约在正常患者中的发生率百分之一。因静脉溃疡病程长、愈合慢、重复发作已成为临床治疗难题[2]。静脉压力治疗是下肢静脉性溃疡的基础治疗[3]。本文报道一例糖尿病伴下肢静脉溃疡患者的伤口护理。

【关键词】糖尿病;下肢溃疡;护理

下肢静脉溃疡在六十岁以上的患者中,死亡率约在百分之三-百分之四。其平均愈合时间为6-12个月。2022年9月在糖尿病门诊实习期间接诊了一例糖尿病伴下肢静脉溃疡的患者,伤口愈合效果明显,现将治疗护理情况汇报如下。

1病例资料

1.1一般资料

病人男性,王某某,59岁,于二零二二年因“左小腿静脉曲张溃疡感染伴流脓1月余”收治病人入院,既往下臂静脉曲张史8年,高血压史6个多月,病人后入院查体:体温为36℃,脉搏76次/分,呼吸18次/分,血压159/96mmHg。左下肢体有多处静脉曲张,且部分皮温明显升高,左下肢轻度的水肿,压之凹陷,能触及其下肢血管的搏动,深静脉通畅测试阴性。B超检查发现左小腿部分的浅表静脉迂曲扩大,双下肢静脉间未见栓子。踝肱指数:1.1。焦虑评分SAS:66分。住院期间主要以抗感染管理血糖,降压为主治疗5天,出院后于门诊继续换药治疗。

2护理评估

2.1局部评估

通过对伤口评估,可以判断病人的损伤程度,为左小腿静脉溃疡,损伤范围大约4 cm×1.6 cm,创面百分之一百的黄色组织,创口周围皮肤色素沉着、干枯、脱屑,轻微的皮下红肿,其中两处创口均已结疤。

2.2全身评估

病人身长为一米七  ,重量为八十公斤,BMI指数:27.7。体形肥胖,无吸烟、饮酒、吸毒史，随机血糖8.9mmol/L，疼痛评分6分。

3.难点分析

3.1病人下肢静脉溃疡创面位置靠颈骨前,胫前皮下脂肪组织薄,无肌肉层覆盖和保护。血供主要来自于肌皮血管穿支血管和筋膜毛细血管丛,皮肤张力大,弹性差,且下肢功能处于下垂位,导致创周水肿,使伤口血供更差。

3.2由于高血糖为临床代谢性疾患,发作时病人体内的血糖浓度升高,同时机体含较高浓度糖类促进细胞生长发育和增殖加速,长时间高血糖刺激造成脑组织缺血或缺氧,轻微的外伤便可引起感染。由于糖尿病患者的慢性伤口感染及痊愈周期较长,因此处理也相对繁琐。陈金妙等[4]研究显示糖尿病、年龄大于60岁、高中学历以下等是影响慢性伤口愈合的主要因素。

3.3老年患者小学文化，知识水平欠缺，因患者焦虑且担心预后，在行压力治疗时，依从性较差。

4.伤口护理

4.1伤口局部护理 第一次换药：观察伤口，中量脓性渗液。带无菌手套,碘伏溶液清洗伤口,碘伏溶液消毒能够与细菌内部的氨基酸及酶联合,致使氨基酸和酶发生变性,从而杀灭细菌[5],后生理用盐水清洗伤口。无菌剪刀可以去除在创面上失活的组织,藻酸盐银覆盖伤口。银离子伤口敷料抗感染疗效明显、可以很好吸收创面的渗液,利用凝胶保护创面温湿度传感器使之与伤口表面无法粘连且降低对新肉芽组织的机械破坏,防护外露神经末梢等优势,在临床创面处理中已获得应用[6]。接着外部层面纱布绷带包裹,外部弹力绷带螺旋包扎[7]进行压力治疗。压力治疗主要是通过对患者伤口施以一定加压,使之达到减少静脉压迫和减小下肢体积的目的,从而促使肢体静脉血液循环回流,促进下肢静脉性溃疡愈合及降低溃疡复发的风险,现成为静脉性溃疡标准化治疗的重要组成部分[8]。绷带螺旋式缠绕后，足背动脉可触及。第二次和第四次换药伤口渗液仍为中量，无菌剪刀去除坏死组织，换药方法同前。第五次换药观察伤口分泌物减少，伤口面积缩小，无明显的感染及坏死组织存在，改碘伏溶液清洗为生理盐水清洗伤口。第六次换药发现肉芽生长,上皮组织爬行,伤口面积由4 cm×1.6cm缩小至2.7 cm×1.8cm,伤口床100%黄色组织变为100%红色组织。给与调整换药频次为一周一次,伤口敷料更换敷料为水胶体敷料,为伤口创造湿性愈合环境。第十次换药伤口基本愈合，伤口敷料更换为价格较低的3M伤口敷料。第十三次换药伤口痊愈。

4.2创伤边缘和周围皮肤护理 伤口渗液较多时,给予大棉垫吸收外渗,减少渗血渗液浸润周边表皮,促使上皮细胞爬行。患者的肌肤色素沉着以及肌肤干燥现象,在用生理盐水冲洗后,赛肤润涂抹。

4.3血糖管理 病人为2型糖尿病，长期口服阿卡博糖，通过延缓葡萄糖在空肠段吸收达到降糖作用。指导患者严格控制饮食，按照要求服用阿卡波糖，不可自行增减药量，将血糖控制在达标范围内。

4.4心理护理 病人入科后出现不安,根据病人担忧予以心理照顾,向患者详细讲解伤口治疗的过程,以及

病人伤口的发展趋势。包括换药的费用预测,并向病人呈现成功案例追踪图,以指导患者配合治疗。

4.5健康教育 在家调整饮食,管理血糖,有条件可以自行监测末梢血糖。根据CEAP分级，患者属于C5愈合期溃疡；中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南推荐C4-C5患者选择30-40ｍｍＨｇ压力医用弹力袜，每天至少12小时， 晨起时穿，每晚睡觉前脱掉；指导患者不可长时间站立,不能跷二郎腿；忌用冷水洗脚，37度温水洗脚，不穿过紧衣裤和腰带；遵医嘱继续服用降压药、降糖药。

5效果评价

手术前,因创口内脓性排出物较多,每周换药1~2次,但创口并无明显的好转。清除了伤口部位的坏死细胞,有效管理伤口渗液,换药频次改为3天换药1次,于第六次换药可见红色肉芽生长,上皮组织爬行,最后经过32天,十三次换药,患者伤口愈合。疼痛评分为0分，焦虑评分降为42分（轻度焦虑）。

6体会

本例是糖尿病伴下肢静脉溃疡患者伤口的护理。以往我们仅仅关注伤口本身,而忽略了患者全身情况。本案例在关注伤口的同时,管理血糖,降低血压也是至关重要的步骤。通过对伤口准确的评估,制定个性化的伤口管理计划,根据伤口情况合理调整换药频次,包括敷料的正确选择以及心理护理也尤为重要,促进伤口愈需要患者及医务人员共同努力。

参考文献

[1]穆文方，王娴，肖星婷，王燕，许志玮.下肢静脉溃疡患者自我管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志中华护理杂志，2022（06）：102-110.

[2]王永美.下肢静脉溃疡伤口护理研究进展[J].实用临床学,2020(06):112-114

[3]Ebrhardt R T,Raffetto J D.Chronic venous insufficiency [J].Circulation,2014,130(4):333-346c

[4]陈金妙，朱灵颖，廖米荣，卢柯妤.糖尿病慢性伤口感染患者的临床特点及伤口愈合的危险因素分析[J].中国现代医生，2022（60）：56-60.

[5]侯田芬，韩雪。伤口清洗溶液循证护理研究进展[J].循证护理，2022（10）：012.

[6]许晨喧。银离子藻酸盐抗菌敷料治疗糖尿病足伤口的效果观察[J].中国现代药物应用,2021(18):89-92.

[7]王永美。下肢静脉溃疡伤口护理研究进展[J].实用临床医学，202（06)112-114

[8]梁冬梅，冼爱华，黄珊，等．湿性愈合联合压力疗法在下肢静脉性溃疡中的应用及护理［Ｊ］．当代护士（下旬刊），2019,26(2):69-71.