漫话脓毒症

漫话脓毒症

巫祖曾

广东省梅州市丰顺县中医院重症医学科，广东梅州514300

脓毒症是一种很严重的病，以前也叫脓毒症。此病是一种继发全身炎症反应，它的原因是因为受到了感染，但是却会引起体内的系统性的炎症反应，从而导致了脏器的功能失调。现就脓毒症的原因、预防、并发症及其治疗的方法作一综述。

1、简介

脓毒症的发病率很高，目前世界范围内已有1800万人感染，其中美国感染人数为750,000人，而且这个数据还在以1.5%-8.0%的增长率增长。脓毒症是一种严重危害人类健康的疾病，在世界范围内，每日因脓毒症而死亡的人数大约为14,000人，而在美国，则有225,000人左右。国际上研究发现，ICU中脓毒症的发病率已超越心肌梗塞，是ICU患者最常见的致死病因。虽然目前临床上已有较大进展，但脓毒症的死亡率仍然高达30%-70%。脓毒症是一种高成本、高消耗的疾病，给人们的生命安全带来了极大的威胁。为此，2001年，欧洲危重病协会、美国危重病协会、国际脓毒症协会联合发起了“挽救脓毒症运动”,2002年，欧美等多个机构联合发布了“巴塞罗那宣言”，为改善脓毒症，减少脓毒症病死率，建立了一套完整的脓毒症防治策略，为脓毒症防治提供了科学依据。2003年首次制订了 SSC指导方针，2008年又进行了修正。

2、脓毒症病因

感染会导致脓毒症，常见的原因有肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。它的致病微生物主要有细菌，真菌，病毒，寄生虫等。

2.1主要致病菌

脓毒症是由细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的。其中，日常工作中最常见的细菌有革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌。比如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、梭状芽胞杆菌等。

2.2诱发因素

出现脓毒症的原因还有以下几个方面：年龄（年轻或高龄）、原有糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、烧伤、器官移植、长期应用免疫抑制剂、放射治疗或长期留置导管等。

3、脓毒症症状

3.1脓毒症

病人通常有明显或疑似的感尖，且有寒战、发热（体温>38.3℃）或低体温（体温<36℃）；心跳超过90次/分钟，或者超过各年龄段的2个标准差数，气喘、呼吸超过20次/分钟，以及动脉血液中的氧分压低于32毫米汞柱；心肾功能不足；或出现显著的浮肿或正性体液失衡（24 h>20毫升/千克）。

3.2严重脓毒症

出现脓毒症症状，并伴由其导致的器官功能障碍(如心血管、肺、脑和肾的功能障碍)及组织灌注不足。临床上会出现低血压、乳酸酸中毒、少尿、急性意识状态变化等症状。

3.3脓毒性休克

因脓毒症而引起之低血压，即使以补液疗法亦不能扭转。临床上会出现焦虑不安、反应迟钝、神智不清、脉搏细慢、四肢湿冷、少尿或无尿等症状。

4、并发症

4.1急性肾衰竭

脓毒症休克患者主要表现为肾脏的损伤，身体的水、电解质和酸碱的失衡，如果进一步恶化，还会发展成急性肾衰竭。

4.2急性呼吸衰竭

脓毒症休克患者还会引起呼吸窘迫综合征。要保证气道畅通，并不断给氧气。如有需要，可给予刺激呼吸的药物，或利用呼吸器帮助病人进行呼吸。

4.3多器官功能衰竭

脓毒症性休克中，肾、心、肺、脑、肝等多个器官均出现严重损害，如不能及时抢救，将造成不可逆转的损害，严重时可危及生命。

5、脓毒血症的治疗方面主要如下：

5.1一般治疗

(1)液态复苏：在脓毒症性休克中，及早启动液态复苏是非常关键的。脓毒症性休克的病人应该及早启动液态复苏，针对脓毒症引起的低灌，建议在拟诊断为脓毒症性休克后3个小时之内，输入30 ml/kg以上的结晶液进行初步复苏，在初期液态复苏过程中，需要做病原菌的检测，以获取更准确的血液动力学参数。

(2)营养支持治疗：对于重度脓毒症/脓毒症性休克患者，在复苏后血液动力学平稳的情况下，应该尽快给予（48 h以内）营养素，并优先给予肠道营养。低浓度的血管活性药物在早期肠内营养是没有禁忌症的，早期肠内营养可以保持肠粘膜的完整，避免细菌易位，避免脏器损伤。

(3)预防应激性溃疡：有发生胃肠道出血性疾病的病人，必须采取防止发生应激性溃疡的措施。为预防重症脓毒症合并创伤后出现创伤性溃疡，需给予Ho受体阻断药（HRA）或质子泵抑制剂（PPI）。

5.2药物治疗

因为每个人都有很大的不同，所以没有什么最好、最快、最有效的治疗方法，所以除了常见的非处方药之外，还需要根据自己的具体病情，在医师的帮助下，根据自己的具体病情来选用最适合自己的药物。

(1)抗感染治疗：进入医院或确诊为脓毒症后，必须及时给予抗菌素，及时给予抗菌素对改善脓毒症和脓毒症的预后有很大作用。而在脓毒症或脓毒症性休克病人中，则需要一次或多次静脉经验性的广谱抗菌药物来防止感染。

当病原体和敏感性被确认后，可降低使用经验抗菌治疗的级别，或者当病人被确认无感染后，可终止抗菌使用。在不妨碍抗菌疗效的情况下，需要对病原菌进行常规培养。

(2)血管活性药物：抗高血压药的选择是去甲肾上腺素，而多巴胺则可用于较少发生快性心律不齐或慢速的病人。

(3)深静脉血栓预防：特别是重症监护室的病人，一旦出现了肺动脉栓塞，就有死亡的危险。结论：对于重度脓毒症病人，只要没有明显的禁忌证，可以使用肝素来防止深静脉血栓的发生。

(4)糖皮质激素：在完成了足够的液态复苏和血管活性药物治疗后，若血液动力学仍然不稳，则应给予每日20mg的氢化可的松。

5.2中医治疗

脓毒症隶属于“外感热病”，“脱证”，“血证”，“暴喘”，“神昏”，“脏竭症”，中医认为脓毒症主要是因为：素体正气不足，当有外邪侵入时，它会在体内化为热气，从而消耗能量和阴元，导致体内的毒素和血液循环不顺畅，出现毒热、瘀血、痰浊等，影响体内的各个器官受到外邪入侵，从而导致了该病的出现。

脓毒症的防治，就是要在脓毒症发生的早期，阻止脓毒症进一步恶化，符合《黄帝内经》中“治未病”的思想。在中医理论上，将其归纳为“四证四法”，即：毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法。

6、总结：

该病具有较高的致命性和较高的死亡率，同时也需要一些精神方面的护理。病人和家人要树立起对疾病的正确认识，同时要对病人的抑郁焦虑问题进行心理咨询和康复知识教育，促进病人的心理健康。平时要培养一个好的生活习惯，做到低盐低脂饮食，戒烟戒酒，多休息，适当活动，避免过度劳累；维持心境平和，不要过于紧张和忧郁；如果病人长期躺在床上，需要注意维持功能位置，并多做一些积极的活动，这样才能避免出现肌肉萎缩、关节僵直的情况。