中国终末期肾病患者认知障碍发生率的Meta分析

中国终末期肾病患者认知障碍发生率的Meta分析

李华

陕西省榆林市第一医院  719000

摘要：随着社会的发展，人们生活水平的提高，慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，CKD）是目前全球性范围内公共卫生问题，一项CKD患病率的Ｍｅｔａ分析显示，大约13.4％的世界人口患有CKD。中国是CKD大国，2018年的一项Ｍｅｔａ分析显示，中国CKD未标化患病率为12.49％。终末期肾病是指由多种原发性或继发性因素所导致的CKD进展到最后阶段，腹膜透析和血液透析是目前主要的治疗方法。

关键词：中国；终末期肾病患者；认知障碍；发生率；Meta

引言

慢性肾脏病已成为全球重大公共卫生问题之一。据统计，全球１１％～１３％的人口受到该疾病影响。随着病情的发展逐渐形成终末期肾病（Ｅｎｄ－ｓｔａｇｅＲｅ－ｎａｌＤｉｓｅａｓｅ，ESRD）。ESRD患者通常有严重的疾病症状和心理负担，生活质量差，加之医疗费用昂贵，成为全球公共卫生的沉重负担。多项研究表明，相比于癌症患者，ESRD患者院内死亡率更高、治疗强度更强，而接受的临终姑息治疗咨询更少、预立医疗照护计划实施率更低。尽管如此，许多ESRD患者并没有与家属或医务人员就临终问题进行讨论，例如开始或退出肾脏替代治疗，接受监护病房或心肺复苏的偏好，死亡地点的选择等。

1 终末期肾病

终末期肾病（end stage renal diseases，ESRD）指估算肾小球滤过率＜１５ｍＬ·ｍｉｎ－１·（1.73ｍ２）－１的慢性肾脏病患者。和肾功能代偿期患者相比，其具有更高的心血管不良事件发生率和死亡风险。对于维持性透析患者，治疗期间针对重要危险因素进行干预，有利于改善临床预后。对于移植候选者，为保证其生存预期不受ＣＡＥ影响，建议对有ＣＡＥ风险的移植候选者进行无创心血管风险评价。一项研究中显示，部分血液生化指标与患者临床预后相关。超声心动图可快速评估心脏结构和功能，是无创心血管风险评估的首要影像技术。

2资料与方法

2.1一般资料

研究对象均为终末期肾病患者，时间选自2018年至2019年期间，总计80例。采取随机数字表法进行终末期肾病患者分组，80例患者分为对照组与观察组，各40例。对照组：男性患者27例，女性患者13例；患者年龄最小28岁、最大72岁，平均年龄（55.00±4.50）岁；原发疾病情况：慢性肾小球肾炎以及糖尿病肾病患者各15例，痛风肾以及多囊肾患者各5例。观察组：男性患者25例，女性患者15例；患者年龄最小30岁、最大70岁，平均年龄（55.30±5.20）岁；原发疾病情况：慢性肾小球肾炎患者17例，糖尿病肾病患者14例，痛风肾患者6例，多囊肾患者3例。对照组、观察组终末期肾病患者性别、年龄、原发疾病等基线资料完整，具有可比性，P＞0.05。

2.2纳入与排除标准

纳入标准：上报医院获得伦理委员会审核批准。血透治疗方案患者和家属知情，签署同意书。患者血透治疗耐受，遵医行为良好。患者一般资料完整。首次接受透析治疗。排除标准：免疫系统紊乱患者。严重心脑血管疾病患者。精神、意识障碍患者。中途退出治疗患者。

2.3治疗方法

对照组：低通量血透治疗。应用BG12X4008B型血液透析机，给予患者那屈肝素钙注射液抗凝，透析液流量以及血流量分别为500mL/min、300mL/min。在此基础上应用F14型低通量透析器，透析膜面积为1.3m2，超滤系数为5.5mL/（h·mmHg），透析治疗4h/次，3次/周。观察组：高通量血透治疗。血液透析机型号以及抗凝用药、设置情况同对照组。在此基础上应用HF15型高通量透析器透析治疗，透析膜面积同对照组一致，超滤系数为40mL/（h·mmHg）。透析治疗4h/次，3次/周。

2.4观察指标

记录并比较两组终末期肾病患者连续治疗3个月后的并发症情况（高甲状腺血症、肾性骨病等）、降压药使用频率以及β2-微球蛋白、血红蛋白、血磷、甲状旁腺素相关指标水平改善情况、生活质量状况。

2.5生活质量评分

参考SF-36量表评估两组终末期肾病患者生活质量，包括总体健康、生理功能、生理职能、社会功能等维度，总分百分制。1.6数据统计学分析以SPSS21.0版本统计学软件包建模计算终末期肾病患者的观察指标，其中，计数型指标（并发症发生率、降压药使用频率）以例（n）、率（%）的形式描述并行卡方（χ2）检验，计量型指标（β2-微球蛋白、血红蛋白、血磷、甲状旁腺素水平等）以均数（MeanValue）±标准差（StandardDeviation）（x-±s）的形式描述并行（t）检验。相同观察指标若P值小于0.05表示数据差异显著，反之差异无显著性。

3讨论

以往有关CI的调查多集中在老年人、糖尿病人群，虽然有学者开始逐渐探寻有关肾病患者人群中CI的情况，但数量仍较少，而且缺乏有效的循证数据来总结其发生情况。Ｍｅｔａ分析是将同一问题的多个独立研究进行定量综合的统计学方法，可以有效地提高统计效能和效应值估计精确度，被越来越多的用于循证医学的研究。因此，研究通过Ｍｅｔａ分析的方法定量整合ESRD患者中CI的发生率，结果较为可靠，对未来相关的研究提供了有意义的循证支持。

研究结果显示近一半（43.7％）的中国ESRD患者存在CI，处于相对较高的水平，需要临床医务人员和研究者的重视。ESRD患者CI的具体发病机制尚不十分明确，可能的机制包括：血管损伤、毒素损伤及透析因素等。其中，血管损伤机制最常见，如高血压、糖尿病、动脉硬化等。此外，ESRD患者还具有肾功能损害相关的因素，如毒素、炎症因子、贫血等，其可能导致血管损伤，也可能通过调节神经递质、干扰脑代谢、损害神经元等直接损害中枢神经系统，从而导致CI。透析因素则包括透析模式、频率、透析液温度等，如ＨＤ可以引起脑血流改变、脑结构和功能连接改变、代谢紊乱等，其均可能造成相应的脑区损害。

分析显示，2019年至今的CI发生率（46.0％）高于2018年及以前（37.4％），说明随着时间的进展，ESRD患者的CI发生率并没有得到有效的控制，但也有可能与随着医学发展，CI筛查质量提高、ESRD患者中老年患者数量增加有关。根据纳入文献的数量来看，纳入2019年至今的文献数量（28篇）高于2018年及以前（10篇），一定程度上也说明越来越多的学者开始注重对ESRD患者中有关CI的研究。

纳入的研究中，使用最多的CI评价工具为Ｍｏ－ＣＡ，其评价的CI发生率为53.7％，略高于诊断标准或共识评价的发生率（46.2％）。NNSE和３ＭＳ量表测量的发生率较低，分别为35.1％和17.8％。既往也有研究显示，用于筛查肾病患者CI发生率时，ＭｏＣＡ的检验效能高于NNSE。CI的发生与教育程度明显相关，但仍有部分纳入的研究没有对教育程度进行校正，甚至未提及该研究采取的评价标准。

纳入研究的ESRD患者均采取了透析治疗，有研究对比了透析前后患者认知功能的变化，但结论仍存在一定分歧。的研究显示，在单次透析治疗后，ESRD患者记忆功能、执行功能等维度的认知功能有一定提升，这也表明ESRD患者认知能力的降低是可逆的。的研究显示，透析并没有改善患者的整体认知或执行功能。在透析治疗的患者中，PD患者（34.6％）的CI发生率低于ＨＤ患者（49.4％），但PD患者的自我管理需求较高，其认知功能也不容忽视。

结语

研究Ｍｅｔａ整合结果显示，ESRD患者及家属参与ACP呈现认知缺乏、感知障碍，希望全面了解预立护理计划、又面临决策辅助不足的现实，同时感受到实施预立护理计划受多种因素影响等体验与感受。未来可进行纵向队列分析，进一步观察多影像指标的动态变化，从而更好地理解影像指标与疾病进程的因果联系，为临床的早期诊断、干预及治疗提供有价值的信息。另外，可以降低降压药应用率、并发症发生率，患者安全性方面获得保障。

参考文献

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