头孢曲松钠致小儿肾后性急性肾功能衰竭分析[1]

头孢曲松钠致小儿肾后性急性肾功能衰竭分析[1]

柯敏1,2，胡锦辉1,2

1鄂东医疗集团黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）药学部2肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室

摘要：目的：探讨因头孢曲松钠引起的有关肾后性肾功能衰竭等严重不良反应的临床特点，为临床合理用药提供借鉴，保证患儿用药安全。方法：通过1例患儿使用头孢曲松钠导致急性肾后性肾衰竭，临床药师协助医生分析讨论，追其原因。结果：头孢曲松钠致不良反应临床表现以过敏反应最常见，其次是消化系统、循环系统损害，致急性肾衰竭少见，因根据患者情况个体化用药。结论：头孢曲松钠引起的少见和严重不良反应需要医生和临床药师共同密切关注，保证患者合理用药，减少和避免不良反应的发生。

关键词：头孢曲松钠，急性肾衰竭，不良反应，肾结石

头孢曲松钠为半合成的第三代头孢菌素类抗菌药物，因每日一次给药，药物吸收后组织穿透能力强，血浆半衰期长等优点被临床广泛应用，特别是儿科。其抗菌作用特点是：对革兰阴性杆菌产生的广谱β-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌特别是肠杆菌具有强大的抗菌活性。近10年报道头孢曲松钠致胆道假性结石居多，其不良反应导致的输尿管梗阻、肾后性急性肾功能衰竭的文章寥寥无几[1]。本文通过报道1例小儿因使用头孢曲松钠导致的急性肾后性肾功能衰竭以及药物性肾结石的治疗处理，给临床医师合理用药提供借鉴，引起临床的重视，避免对其缺乏认知而误诊。

1资料与方法

1.1 病例摘要：患儿男孩，7岁，2022年1月24日因“右侧前壁骨折”当地县医院住院，行闭合复位内固定术，术后予以头孢曲松钠2.0g（80mg/kg）qd 静脉滴注治疗，治疗第3天出现腹痛伴间断呕吐，当地考虑急性胃肠炎，继续予以头孢曲松钠治疗，病程第5天患儿出现浮肿、少尿，第6天出现无尿，第8天当地医院查血提示肌酐及尿素氮明显升高，血生化提示高钾、低钠、低钙（0.9mmol/L），于2022年2月1号凌晨转我院就诊。查体：血压124/80mmHg，神清，精神反应差，呼吸平稳，全身无皮疹，唇红，双眼睑浮肿，唇淡红，颈软，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率80次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双肾区叩击痛阳性，神经系统检查阴性，四肢可见非凹陷性水肿，四肢末梢凉，CRT＞3s。

实验室检查：2022年2月1日： 血生化提示：钠 121.0(mmol/L)，钾 6.30(mmol/L)，氯 86.0(mmol/L)，钙 2.09(mmol/L)，二氧化碳结合力 12.6(mmol/L)，尿素 41.0(mmol/L)，肌酐 809(umol/L)；2022年2月1日血常规：白细胞计数 14.69x109/L,中性粒细胞百分数 82.9%,淋巴细胞百分数 6.1%，红细胞计数 3.74x1012/L,血红蛋白浓度 103g/L,超敏C反应蛋白 >5.00mg/L,C-反应蛋白 133.1mg/L。2022-02-02 尿液干化学+尿沉渣:隐血 3+,白细胞酯酶 3+,尿蛋白 1+,红细胞计数 616.3(个/μL),白细胞计数 458(个/μL)；考虑急性肾后性肾衰竭，泌尿系结石，泌尿道感染。

1.2治疗过程：入院后持续行CRRT（8小时）治疗，碱化尿液、补液、解痉、抗感染（头孢他啶）等治疗；患儿入院6小时后尿量逐渐增多，次日尿量恢复正常，每次小便中可见白色颗粒状沉渣，住院第3日复查肾功能恢复正常，第8天复查泌尿系彩超未见结石，病情好转出院。

2 结果

2.1案例分析：患儿因“右侧前壁骨折”在当地县医院住院，行闭合复位内固定术，此类手术为1类切口清洁手术，术后医生却使用第三代头孢菌素头孢曲松钠2.0g/日进行预防感染，显然是不合理的，1类切口清洁手术是不需要使用抗生素的，除非患儿有明确的感染风险指标，预防用药应以第一代头孢菌素头孢唑林钠为主且预防用药最多使用48小时停药。患儿在用药期间出现腹痛、呕吐，误诊为急性胃肠炎，实际与泌尿系结石有关，医生仍旧继续使用头孢曲松钠治疗，以致患儿不良反应加重，最后导致急性肾功能衰竭。

患儿转院到我院后，经腹部CT检查显示双肾有结石存在，医生和临床药师共同逐项排除常见原因，结合患儿入院前用药病史，考虑头孢曲松引起的药物结石，转至我院后停用头孢曲松钠，经过保守治疗，患儿病情痊愈，通过结石成分分析，证实结石为头孢曲松钙，因此可以判断该结石确实是头孢曲松钠造成。

2.2资料检索结果：查询近10年文献，检索到符合条件的不良反应1886例，其中年龄最小者2个月（男），最大者82岁（女）。因头孢曲松钠引起的药物不良反应中药物过敏反应所占比例最大，占68.9%[2]。主要表现为过敏性休克、药物热、眼部水肿、瘙痒、荨麻疹、胸闷、气促、发热、寒战等，消化系统和循环系统次之，虽然泌尿系统等不良反应少见但是均有发生，具体情况见表1。

表1：头孢曲松钠不良反应汇总

3 讨论

本例病例患儿家长反映患儿无药物、食物过敏史，无基础疾病，在行闭合复位内固定术后第四天其实患儿就已出现头孢曲松不良反应，但未引起医生重视，继续使用头孢曲松钠治疗导致患儿情况越发严重。美国FDA于2015年7月9日批准修订头孢曲松钠说明书[3]，其中明确已在接受头孢曲松治疗的患者的泌尿道中观察到头孢曲松钙沉淀物，可能被检测为超声异常。儿童患者出现这种沉淀物的可能性最大。患者可能无症状或出现尿石症、输尿管梗阻和肾后性急性肾功能衰竭症状。在停药和采取适当的管理后这种情况似乎是可逆的。患儿在入院第8天复查泌尿系彩超结石消失，经过结石成分分析证实通过小便排出的白色颗粒沉淀物为头孢曲松结石，查询文献得知Wang等[4 ]的综述回顾中也认为头孢曲松钠继发的结石一般在停药后可自行消失。根据WHO 药品不良反应关联性评价原则，关联性为可能有关[5]。

头孢曲松结石的形成与头孢曲松的浓度、输液速度、尿钙浓度、反应时间呈正相关，与 尿枸橼酸浓度呈负相[6]；此患儿因骨折入院，住院期间富含钙饮食、活动少、饮水少，静脉快速滴注头孢曲松钠，从而促进头孢曲松相关性结石的形成。因头孢曲松钠导致的结石是短时间形成的“伪结石”，与“天然”结石的内在结构不同，主要由晶体堆积而成，CT显影类似造影剂显影表现，此类结石容易沉积在肾集尿系统集输尿管，以双侧多见，故易同时堵塞双侧输尿管，从而导致急性肾后性肾功能衰竭[6]。

临床中使用头孢曲松钠应警惕其不良反应的发生，临床医师和药师应密切关注患者的用药情况，并及时给患者进行用药宣教。严格掌握头孢曲松的用药指征，规范使用药物，切记快速高浓度使用头孢曲松钠，用药期间注意补充液体，尤其是腹泻和发热者，如果患者处于脱水状态，尿液浓缩后更易引发结石形成，情况严重者会导致急性肾后性肾功能衰竭。临床医生在使用头孢曲松时应意识到头孢曲松有产生结石的不良反应的风险，定期行泌尿系及胆道系统彩超，一旦出现结石或相应症状及时停药，调整用药，所以医生和临床药师应共同守护患者用药安全，避免此类事件再次发生。

参考文献：

[1]郑滑,付海尔,李瑜,等.临床药师参与1例头孢曲松致小儿假性胆囊结石治疗分析[J].儿科药学杂志,2019, 25(1): 39-41.

[2]田桂芹等.头孢曲松钠致小儿假性胆道结石及文献分析[J].中国医院药学杂志,2012,32(22):1853-1855.

[3]美国食品药品监督管理局http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/050796s019lbl.pdf

[4]Wang S, Huang X，,Xu T,et al. Research progress of mechanisms of ceftriaxone associated nephrolithiasis[J]. Mini Rev Med Chem,2017,17(17):1584-1587.

[5]丁燕,宋和娣,等.注射用头孢曲松钠致婴儿尿结晶1例[J].中国药物警戒,2019,16(9):564-565.

[6]孙西钊.头孢曲松结石所致急性肾功能衰竭的成因与诊治[J].临床泌尿外科杂志,2013,28(12):881-883

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[1]作者简介：柯敏，女，1987年，硕士研究生，主管药师，主要研究方向：临床药学,E-mail:815512890@qq.com.

通讯作者：胡锦辉，女，1988年，硕士研究生，主治医师，主要方向：儿科，E-mail:710421728@qq.com