医保智能审核在规范医院物价收费管理中的作用探析

医保智能审核在规范医院物价收费管理中的作用探析

陈媛

黄石市妇幼保健院  湖北  黄石  435000

摘要：随着人口老龄化问题越来越严重，城市医疗体系也在不断完善，这也使得医保报销比例明显提升，医保基金收支面临着较大的压力。为了确保医保基金能够实现支付合理化，可以利用医保智能审核系统进行管理。对此本文将分析医保智能审核系统在规范医院物价收费管理中的重要作用，并提出医保智能审核系统的构建策略。

关键词：医保智能审核系统；规范；医院物价收费管理；医保规则

医疗保障局成立的主要目的就是为了保证医保资金的使用安全，这也意味着医药价格监管新时代的到来。目前，部分医院过于重视经济效益，再加上一些其他因素的影响，导致医院医疗费用呈现明显上涨趋势。对此，采取医保智能审核系统可以对医疗机构的收费进行监管，维护了医院基金使用合理性，减轻了患者的就医负担。

一、医保智能审核在规范医院物价收费管理中的重要作用

首先，医保智能审核系统通常都是从审核公示和申诉两方面控制医院物价收费，既包含人工定期筛选也包括系统实时审核，能够确保某一时期医院医保基金的收支数据。其次，医保智能审核系统能够真实反馈出医院收费审核结果，整理当前现有的违规收费情况，进而使违规收费条例能够清晰明了[1]。对此，可以在优化医疗收支体系和规范收费行为过程中，将医保智能审核系统作为主要整改依据。最后，医保智能审核系统可以监管医院的物价收费行为，一般都是以审核系统为主，配合退费查询和医保收费投诉等系统，可以制定更加全面的医疗费用督查手段。一旦在抽查过程中发现医院医保收费存在违规行为，那么医保智能审核系统就可以及时查明原因并针对相关科室的收费科目展开调查。

二、以物价收费管理为目标的医保智能审核系统构建策略

（一）明确医保规则

    医保规则主要是指在医保审核过程中对相关业务进行控制。在医保智能审核系统建立过程中，需要编辑和构建合理的医保规则，因为医保领域的专业性非常强，需要经验丰富的医保收支人员识别医保规则。同时，为了保证医保智能审核系统得到高效利用，还需要结合当前医保规则的主要表现形式，及时了解医保规则当中的普遍结构，提取出其中常见的元素与组成部分，进而帮助医院工作人员精准识别与利用，确保医保智能审核系统的普及度和收费审核质量得到稳定提升。除此之外，为了保证医疗工作人员能够清楚了解医保规则，还要与医保业务人员展开密切交流，明确医保政策的大致制定方向。

（二）整体逻辑结构设计

    在医保智能审核系统构建过程中，先是要将外部接口连接到查询系统服务状态，在明确系统功能之后发起正常的审核指令，随后再创建收费审核任务，将收费数据穿入到系统数据库当中，等待审核通过[2]。同时，在医保智能审核系统构建与具体设计过程中，为了能够对收费数据展开高质量审核，还要合理利用内存数据库。因为内存数据库的数据处理速度非常高，所以可以将内存数据库作为医保智能审核系统的中间层，确保数据快速读写要求能够得到满足，提高系统收费数据的访问效率。除此之外，医疗工作人员还可以制定医保规则版本，针对规则引擎实施初始化操作，在医保收费数据导入到智能审核系统之后，展开收费数据匹配与冲突判定。

（三）定期开展物价收费培训

     医保智能审核稽查最突出的一个问题就是，各科室收费人员针对物价收费政策了解的不够透彻，其中也包括一些年长且经验丰富的医护工作人员。虽然当前医院针对上级主管部门下达的新文件和收费政策进行了调整，但依然有部分科室没有深入了解全新的医保政策，进而导致执行力度不够。所以，医保办应当及时制定合理完善的培训计划，全面加强物价收费政策的宣传，定期开展专项培训。在此过程中可以邀请相关专家前来宣传政策重要性，将一些常见的政策和收费规范展示在医院医保管理界面，方便医院全体职工查询和学习。

（四）利用信息化技术管控收费

    如果物价系统只停留在更新基础数据库方面，那么就会出现信息孤岛问题，并且这也会导致缺乏技术支持与保障，手工操作项目较多[3]。对此，在优化制度、流程和培训考核基础上，要进一步完善医保智能审核系统平台建设，对违规费用展开实时监控，加强各信息部门之间的沟通与交流。在此过程中，可以构建HIS系统，将收费数量和收费频次提醒与限制功能填入其中，减少因缺少医嘱而导致的收费不合理问题。此外，还可以在医院HIS系统中设置退费查询模块，在每月查询退费数据的基础上，总结对应的收费问题并及时进行整改。

结束语：

  综上所述，物价管理是医院管理工作中的重要组成部分，而制度则可以为物价管理提供相应的保障。作为医院收费管理的重要职能部门，医保办公室不仅要维护医院的发展利益，还要坚持规范收费的基本原则，减轻患者的医疗经济负担。对此，利用医保智能审核系统规范医保收费管理，可以及时了解人工审查难以发现的问题，提高了医院收费精细化管理的整体水平，规避了医疗违规情况的发生。

参考文献：

[1]李仲巧,马海燕.智能审核系统在医院物价收费精益化管理中的应用[J].江苏卫生事业管理,2022,33(08):1076-1077+1082.

[2]杨晓芳.论医保智能审核在规范医院物价收费管理中的作用[J].财经界,2022(19):83-85.

[3]高志蕊.医保智能审核在规范医院物价收费管理中的作用探析[J].投资与创业,2021,32(11):132-134.