规范化护理管理在新冠定点医院亚重症监护病区的应用

规范化护理管理在新冠定点医院亚重症监护病区的应用

倪海莲1,戴艺2

昆明医科大学第二附属医院 云南省昆明市6531001

云南省第一人民医院 云南省昆明市6531002

摘要 目的  探讨规范化护理管理在新冠定点医院亚重症监护病区的应用及意义。方法  通过在亚重症监护病区，从人力资源配置、病房配置、院感防控、物资管理、俯卧位通气、肠内营养、心理护理几个方面对在新冠定点医院亚重症监护病区开展规范化护理管理的经验进行总结。结论  规范化护理管理对新冠定点医院亚重症监护病区的应用有积极意义，值得推广。

关键词：新冠肺炎 ；规范化 ； 护理管理 ； 亚重症监护

自2019年年底，新冠肺炎全球爆发，病毒不断变异，研究显示奥密克戎变异株的传播能力比德尔塔变异株高2～3倍[1]。它在人支气管中的复制速度比德尔塔变异株快70倍[2]。研究显示，80岁及以上人口的病死率而言，意大利为 20.2%，而中国为14.8%[3]。亚重症监护病房所提供的护理水平介于普通病房和重症监护室之间，它的建立既能缓解 ICU 的床位紧张，便于一般危重患者从亚重症监护病房安全过渡到普通病房，又便于病情加重的患者转向ICU继续抢救。可以减少重症监护病房人力资源及设备配置，节约医院建设成本；缩短患者在ICU的停留时间，减少并发症的发生，减轻患者的经济负担［4］。规范化护理管理属于临床上常用的护理管理方案，其可以将工作过程进行梳理并分配给适宜的工作人员，能够明确相关人员的职责，优化各项工作的具体实施流程，广泛应用于临床的护理管理中，效果可人[5]。

1 人力资源配置

临时组建的支援医疗队员，主要以呼吸、重症、感染、康复人员为主。工作中，发挥各自临床优势，进行经验交流与分享，形成多学科合作的护理团队。队员中，大多有援鄂，援边境经验，作为团队骨干，在医疗救治中，发挥关键作用。病区患者基础疾病复杂多样且高龄，男性平均年龄86.1岁，女性平均年龄87.1岁。优化病房管理，有效利用医疗资源，保证患者安全。

2 病房配置 

普通病房临时改造，原有3个单人间，4个三人间，共15张病床，进行病房改造后为11张病床，增加公共区域面积。配备移动呼吸机、监护仪、中央监控站、输液泵、营养泵、整体医疗设施配备比ICU少，可降低医院建设成本。使用可移动病床，当患者发生病情变化，可直接进行转运，避免反复搬动患者，造成二次伤害。

3  院感防控

该病区内患者，均来自重症监护室或普通病房转入，住院时间长，医务人员做好手卫生及床单元环境的管理。做好感染的筛查登记、感染患者的隔离以及后续跟踪，谨防多重耐药菌及肺部感染。此外，应注意感染防控。

3.1  规范病区设置  该病房为紧急改造为三个区域两个通道，三个分区分别为清洁区、潜在污染区和污染区。两个通道为医务人员清洁通道，患者通道。标识清晰，路径合理，病区内禁止家属陪护。根据《特定场所消毒技术指南》［6］ 进行病区环境及物品的消毒。

3.2  严格落实个人防护  二级防护穿戴正确率100%，工作服、一次性工作帽、一次性外科手套两双、医用一次性防护服、KN95/N95 及以上颗粒物防护口罩或医用防护口罩、防护面屏或护目镜、靴套，穿戴防护装置，感控监督员检查合格签字确认才能进入病区。

3.3  设置应急处置点  职业暴露处置点，当工作人员发生面屏脱落，手套破损，无皮肤黏膜损伤和暴露时，可在病区内应急处置点紧急更换。当发生防护服破损，口罩滑脱，有呼吸道，皮肤黏膜暴露风险时，紧急通知监督岗人员，按职业暴露流程处置。该区域设备完好率及工作人员知晓率100%。

4   物资设备管理

4.1  定位放置  各种常用物品放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。所有医护人员熟知仪器设备摆放位置。

4.2   定人主管  主管人员每日定期检查，检查有效期和是否有破损，专项记录本进行登记。

4.3  所有仪器、设备均需严格执行院感防控有关规定,防止院内交叉感染。

4.4   定时检修  重要仪器设备做到每班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

5   俯卧位通气治疗  新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）[7]中明确指出，具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。俯卧位能使大气道变得更直，利于气道分泌物排出，使呼吸机相关肺损伤风险降低，是肺保护通气的重要措施[8]。

5.1  成立专科小组  该专科小组成员以呼吸治疗专科护士为主，科室骨干补充。小组成员及时开展线上理论培训，并在病区内参与现场技术指导。对俯卧位的适应症禁忌症，实施及结束操作流程做详细培训。俯卧位前，做好患者气道管理，吸净口鼻腔分泌物，妥善固定导管位置，防止管路滑脱及面部压疮，采用密闭式吸痰装置按需吸痰，必要时可做多频震荡物理排痰。

5.2   俯卧位通气前 2h 暂停肠内营养的供给，回抽胃残余量≥200ml，暂停俯卧位通气治疗。

5.3  俯卧位通气1h后，及时复查血气，观察血氧饱和度和氧合指数的变化。

5.4  相关并发症的预防

5.4.1  俯卧位通气治疗前，吸净口鼻腔及气道内分泌物，防止气道阻塞。

5.4.2  做好管路二次固定及管路管理职责分工明确，谨防意外拔管和阻塞。

5.4.3  对容易受压的颜面、耳廓、前胸、髂前上棘、双膝、双胫，足背等受压部位，做好做好提前预警与评估，粘贴泡沫敷料谨防压力性损伤，保证患者安全。

6  经鼻高流量湿化氧疗

6.1  面部、耳廓等受压部位局部贴大小合适的减压帖敷料，调节鼻导管固定带的松紧度（容纳两指），防止造成器械性压力性损伤。

6.2  保持呼吸道和呼吸管路通畅，避免管道受压，防止堵塞或漏气，鼻塞导管位置应高于管路和机器水平高度，防止湿化不足或管路过度积水误入气道，引起误吸或呛咳。严格掌握吸氧、停氧指征，须选择临床有效的最低吸氧浓度，防止长时间高浓度吸氧。

6.3   ROX指数（ROX: Ratio of SpO2/FIO2 to respiratory rate）调整和决定下一步治疗方案预测高流量通气失败转气管插管的重要指标，可提早做好相关准备，避免急救情景，减少医疗救治与感染风险。应注意指脉氧饱和度、吸入氧浓度、呼吸频率3个要素。经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)失败，通常是在HFNC使用后的12-24小时内，ROX指数>4.88可预测HFNC成功。HFNC 使用后2小时 ROX < 2.85，6小时 ROX < 3.47 ，12小时 ROX < 3.85 ，高风险预测HFNC治疗失败。3.85-4.88这个区间的ROX指数，需要密切评估患者临床情况，若延迟插管则会增加患者死亡率。

7  营养支持

7.1  除给予静脉营养液外，对不能经口进食的患者，留置鼻胃管，保证充足的能量供应，提高免疫力，新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）[7]中明确指出加强营养风险评估，首先肠内营养，保证热量25-30千卡/kg/日，蛋白质>1.2g/kg/日摄入。

7.2  设立营养评估专科小组  专科小组成员由营养专科护士、糖尿病专科护士及业务骨干组成，负责评估患者体质指数，白蛋白，大小便，胃肠道功能，心脏功能，评估结束，根据患者情况及时汇报营养师统一配餐。专科小组成员，对患者每日所需热能、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质,结合老年消化道的吸收能力,营养素生物利用度。

7.3  误吸的预防及处理  床头抬高30-45度。 6h监测胃残余量≥200ml,暂停输注或降低输注速度。

7.4  腹泻的处理  选择适合患者的肠内营养制剂。量由少到多，采用专业营养泵恒温输注。避免使用引起腹泻的药物，发生腹泻时，及时查找原因，加强肛周皮肤护理。

8  心理护理

8.1  新冠肺炎传染性强，病区内患者居住的隔离病房是无陪护病房，老年患者缺乏疾病相关知识，易产生恐惧、愤怒、焦虑、抑郁、孤独、睡眠障碍等问题，在评估患者的认知改变、情绪反应及行为变化，首先倾听患者需求，不急于发表观点作出评价。站在患者角度，与之共情，让患者感知被理解、被关注、被接纳。及时给予语言非语言的反馈，通过目光交流，点头，拍手等非语言行为，给予情感支持。

8.2   通过微信等电子平台，实现患者与家庭间的实时沟通，促进家庭成员的参与，满足老年人的情感需求，重视老年人的社会功能。

8.3   每天治疗结束后，鼓励患者下床，进行适当运动，如太极拳，八段锦等，转移其对疾病的注意力，缓解焦虑，促进康复。

9  小结

规范化护理管理属于常用的护理管理方案，明确工作职责，优化工作流程，提升工作效率。通过规范化护理管理，在亚重症监护病房管理中，未发生不良事件及医务人员感染，提高护理水平，促进护理质量持续改进。规范化护理管理在新冠定点医院亚重症监护病区的应用有积极意义，值得推广。但本次研究样本量少，病区内人群单一，以后课题，可以选择多中心大样本进行研究。

参考文献

[1]Del Rio C, Omer SB, Malani PN. Winter of Omicron-The Evolving COVID-19 Pandemic. JAMA. 2022 Jan 25;327(4):319-320.

[2] CHAN MC, HUI KP, HO J, et al. SARS-CoV-2 Omicron variant replication in human respiratory tract ex vivo[J]. mBio, 2021, 12(4)

[3]谭远发,王乐,黄建忠. 新冠肺炎死亡率的国际差异及其影响因素——基于年龄结构和检测率的双重视角[J]. 人口研究,2021,45(02):30-4

[4]张晨.校正改良早期预警评分在外科高依赖病房临床应用的研究[D].天津医科大学,2014.

[5]李冬玲.规范化护理管理在医院消毒供应室中的应用[J].中华养生保健,2022,40(1):71-72.

［6］中国疾病预防控制中心.中国疾病预防控制中心关于印发新型冠状病毒肺炎防控方案相关技术文件的通知（附件４：特定场所消毒技术指南)［EB/OL］.［2020-03-09］.http://WWW.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb-11803/jszl-11815/202003/WO20200309540843083653.pdf.

[7]国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)的通知[J]. 江苏中医药,2022,54(04):2-6.

［8］Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, Malhotra A. Treatment of ARDS With Prone Positioning. Chest. 2017 Jan;151(1):215-224.