浅谈外科腹部术后营养支持

浅谈外科腹部术后营养支持

邓柳

廊坊爱德堡医院外科，河北 廊坊065000

【前言】外科治疗的目标不仅是手术，而是借助手术成功使病人康复，手术是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也会给机体带来创伤，而创伤的愈合依赖良好的营养状况，营养不良是发生术后感染性并发症，增加病死率延长住院时间和增加住院费用的独立性危险因素[1]，所以术后的营养尤其重要，不但可以提高患者的手术效果，还能促进患者康复，术后的营养支持是非常重要的，但是如何才能正确实施营养支持，通过阅读学习近期多专家的研究论著，查找出最新的解决方法，主要从腹部术后多久可以进食，进食什么样的饮食，如不能进食何如给予营养支持进行汇总。

【关键词】营养风险；术后饮食；营养支持

现所有入院患者入院后都需要评估营养风险评估量表，但是营养风险与营养评定有所不同，即使没有明显的营养不良，根据“腹部外科病人围手术期营养支持适应症与手术时机”如果预计手术后病人禁食时间＞7天或＞10天摄食量不到每日推荐量的60%，表明患者是有营养风险的，应即刻给予营养支持[2]，这类病人有营养风险，术后早期即应给予肠内营养并逐渐增加到全食，其目的不但是预防术后恢复过程中可能出现的营养不良，更重要的是改善内脏血流，保护肠粘膜屏障，促进肠功能的恢复和病人的康复。营养摄入不足＞2周将明显增加术后病死率，而术后持续进行营养支持，病死率发病率可以下降30%，所以必须摒弃肠鸣音恢复甚至排气排便后才能进食的观点。胃肠道围手术期营养支持首选EN如果术后72小时通过EN提供的热量达不到病人需要量的60%，可立即补充肠外营养。[2]

1五阶梯原则营养原则可以有效避免营养不良的发生

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会研究表明：根据五阶梯原则当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。经口摄入＞50%营养目标量时可以选择ONS和蛋白粉营养辅助（2-3次/d），经口摄入＜50%营养目标量时可以选择管饲肠内营养支持，口服+管饲肠内营养无法达到50%的蛋白质或热卡的需要量＞7天时则启动肠外营养。EN可提供30-50%需求时，PN可减少50%，同时逐渐增加EN。管饲摄入需求≥50%，可考虑增加经口营养（ONS+饮食）；经口饮食不足以提供需求50%时，则需要继续EN。经EN（口服+管饲）可以满足需求75%以上，持续3-5天时，可停止PN。经口饮食可满足需求75%以上，持续3-5天时，可以停止EN。

2改变传统理念，腹部外科病人术后早期进食促进胃肠功能恢复[3]

目前我院还在实行根据肠鸣音恢复和肛门排气后，逐渐恢复饮食，时间长短不一，短者术后三天，长者达到十几天，这势必也会影响病人术后营养状况和体力恢复，医生主要担心是术后吻合口瘘和持续性肠梗阻，有学者研究认为早期进食有助于缩短麻痹性肠梗阻持续时间，还有学者认为早期进食是安全的[5]，有助于恢复正常饮食。对术后病人饮食的指导得出病人术后有饥饿感时即可给予普通饮食，这样做是安全的[4]。

3 术后的营养干预方案：

3.1包括经口补充、肠内营养(EN)或肠外营养。推荐首选肠内而非肠外营养支持，因其相对简单、安全、并发症较少且成本较低。

3.2早期EN是指手术后24小时内的经口摄入或经管道（胃管、肠管）喂养全量或部分含热量的营养物质（食物、饮品、液体）。对于早期EN主要以低热量、滋养性喂养全量肠内营养，但是需要注意循序渐进，以减少误吸风险、提高管饲耐受性。

3.2.1对于EN制剂的选择在“中国肿瘤治疗指南”中也提到应首选标准整蛋白配方，患者无脂代谢异常时，可使用高脂低碳水化合物配方，糖脂供热比可达到1:1;膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复;对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分的肠内营养。[5]

3.2.2在EN的过程中应了解两个不耐受，胃不耐受及肠不耐受，前者多与胃动力有关，与营养液无关；后者多与使用方法不当有关。观察上、中、下三个部位；上，即上消化道表现，如恶心、呕吐；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；下，即下消化道表现，如腹泻、便秘，大便次数、性质与形状。特别重视四个问题，即误吸、反流（胃动力）、腹泻、腹胀。

3.2.3 EN 并发症：治疗过程中同时也会出现并发症，如吸入肺炎、粘膜损伤、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘等，对于这些并发症我们是可以进行防治的，例如确定管端位置，检查胃残余量，抬高床头，改用细软的营养管，减慢速度，起始速度胃内为50ml/h，肠内为25ml/h，速度每日增加25ml；降低脂肪比例，控制总量，制剂加温；多饮水，增加膳食纤维，2-5g/d，鼓励活动等。

3.3蛋白质摄入促进手术后伤口的愈合，尤其是优质蛋白的需要量会增加[6]。营养与支持委员会强调术后补充蛋白质，有利于术后恢复。当机体处于应激状态时，蛋白质需要量显著升高，用于肝脏急性期蛋白质合成。如果在手术恢复期间蛋白质摄取不足，不但伤口愈合缓慢，而且还会免疫力下降而增加感染的机会，术后感到饥饿感时可首选口服蛋白粉补充所需营养。即可在术后快速恢复肠蠕动，又可增加身体所需蛋白质含量。应激患者的蛋白质供给推荐口服营养补充强化蛋白质摄入，2-3次/日，≥18克蛋白质/次。口服蛋白质是最安全可靠的，也是相对价格较低的，既可以早期恢复胃肠功能，又能增加营养。

  总结：术后的营养在术后恢复中尤为重要，经口或鼻饲饮食是术后营养的首选途径，对于腹部术后患者既可以减轻饥饿感，又可以促进胃肠功能的恢复。蛋白质是让患者恢复的最佳物质，腹部术后保证进食优质蛋白尤其重要。最终达到促进疾病康复，缩减住院时间，减轻病人痛苦的目标。

参考文献
[1]信晓森、谢琳，崔红军.三种方法在静脉留置针短期输注营养液患者中的应用[j].齐鲁护理杂志2022,28（7）101-102

[2]朱维铭.腹部外科病人围手术期营养支持适应症与手术时机[j].中国实用外科杂志，2012，32（2）：165-166.
[3]胡家萍，余永欢，蒋玲红，杨先玉.腹部外科病人术后饮食的临床研究 [j].江西医学院学报2004，44（3）：47-49.
[4]朱明炜，刘承宇.肠外营养技术的进步[j].中华损伤与修复杂志，2020，15（5）：337-340.

[5]唐丽丽，中国肿瘤治疗指南[j]医学与哲学，2016，11，（37）：21-23

[6]夏羽菲，张华楠，秦鸿雁，赵俊龙，营养支持治疗方案的研究进展[j]空军军医大学学报，2022,43（06）：646-649+654.