直接前方入路（DAA）全髋关节置换术的疗效分析

直接前方入路（DAA）全髋关节置换术的疗效分析

罗运仓,屠连连,沈华林,陶振京,祁钱乾,杨宗强,吴志强

安徽省颍上县人民医院骨二科 236200

摘　要：目的：直接前方入路（DAA）全髋关节置换手术的临床疗效。方法：选择本科室2019年9月---2021年3月收治的32例初次行全髋关节置换术的患者作为观察对象。（观察患者术前、术后一周视觉疼痛模拟（VAS）评分；术前、术后一周、术后3月行Harris 髋关节（Harris）评分）结果：32例患者平均住院16±1.56d,所有32例患者术后一周VAS评分（3.54±0.75）较术前VAS评分（6.93±0.89）均明显改善，术后各时间点观察，Harris 髋关节评分随着术后时间的延长，患者髋关节评分均提高，生活质量改善。结论：前侧小切口全髋关节置换术治疗初次髋关节置换术效果佳,、具有创伤小、髋关节功能恢复更快,是一种安全可行的治疗方法。             

关键词：DAA；直接前方入路；全髋置换；

引言：全髓关节置换术（total hip arthroplasty, THA)常用于治疗股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、髋关节骨性关节炎及强直性脊柱炎髋关节强直等，临床效果良好,有助于提高患者的生活质量。全髋关节置换又称THA，常采取后外侧人路的方式，但其在术后具有较多的并发症，且患者术后恢复较慢[1]。而直接前方（DAA)人路经股直肌及阔筋膜张肌间隙直接进人髋关节行关节置换，符合微创、快速康复理念，近几年引起关节外科医生重视[2]。 因此，近年来有越来越多的关节外科医生选择DAA入路，本科室自2019年1月---2021年1月应用该技术开展全髋关节置换手术32例，具体如下：

1、资料与方法

1.1 临床资料

本组32例，男17例，女15例，年龄 :54--68 岁，平均60±0.62岁；病程:9-25d，平均:16±1.56d,其中合并高血压5例，糖尿病3例。

1.1.2

入选标准与排除标准: 1 所有患者均是初次全髋关节置换术，并自愿行直接前方入路（DAA）全髋关节置换术；2 .所有患者因股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎、髋关节强直、髋关节脱位及髋关节畸形需要手术。排除标准: 股骨近端畸形严重、血液系统伴有感染性疾病患者、髋部后路手术史、髋关节置换后翻修术的患者。

1.1.3术前准备  所有入院后均积极完善相关检查（包括血常规、生化、血凝、免疫、风湿三项、降钙素原、心电图、胸片、骨盆平片骨盆CT三维重建等）。详细评估了患者凝血功能及血液系统指标，患者对全髋置换术耐受性，通过提供全髋假体材料，术前进行模板测量选择，合适的假体类型及放置位置，患者术前均予以头

孢呋辛 1.25g 静滴，预防感染。

1.2治疗方法

1.2.1 手术治疗

入院后均积极完善相关检查（包括血常规、生化、血凝、免疫、风湿三项、降钙素原、心电图、胸片、骨盆平片骨盆CT三维重建等），手术在全麻或腰硬联合麻醉下进行，患者取侧卧位，取髋前侧切口,约10cm左右，逐层切开皮肤、皮下组织,阔筋膜，外旋后伸直髋关节，沿肌肉纤维的方向，将阔筋膜张肌的筋膜分离。将筋膜內缘从肌肉分离，即可见脂肪条带。沿着脂肪条带，以手指向内上方钝性分离至股骨颈的上方。将钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈上方，另一把锐性拉钩在转子间线远侧平面置于阔筋膜张肌的内侧和股骨的外缘。将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离，仔细结扎股外侧动脉升支的主要分支在内的很多主要血管走形于两肌肉间，需仔细结扎，将第二把钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈下方，此时可见到髋关节囊前方的脂肪。用咬骨钳去除部分脂肪清楚的看到关节囊。然后将体位垫置于膝关节后方或由助手轻度屈曲髋关节，以使股直肌和股血管处于松弛的状态，同时将钝性拉钩置于髋臼前方。可以清楚地观察到髋关节囊，切开之后即可见坏死股骨头，用摆动锯保留好股骨矩截断股骨颈并去除关节囊。最后用取头器取出股骨头,显露真臼,从小至大依次打磨髋臼至广泛渗血,试模后安装合适髋臼杯及内衬，两枚螺钉固定,再外旋髋关节,股骨髓腔开口,软钻打磨远端髓腔,髓腔锉扩髓。置入合适股骨柄，安装人工股骨头，复位后查髋关节稳定,活动度可，包容、松紧及髋关节活动好,冲洗后伤口内置引流管根另戳孔引出固定，逐层缝合切口。

1.2.2 术后处理

术后生命体征平稳及麻醉清醒后半卧位,鼓励咳痰,拍背,预防肺不张和坠积性肺炎,术后常规应用抗生素48小时防治感染,同时治疗术前原有的合并疾病,加强护理,预防褥疮。所有患者手术后第 1 天给予了皮下注射低分子肝素钠(4000 IU / d)或口服利伐沙班 (10 mg / d)的抗凝治疗预防下肢静脉血栓；患者在麻醉清醒后即开始髋、膝关节被动和主动屈伸训练术后第2天病人 进行练习股四头肌的收缩、髋关节的主动及被动屈曲锻炼，患者在助行器辅助下逐渐负重行走

1.3   观察指标及评价标准

所有患者采用视觉疼痛模拟（VAS）评分[3]，评估术前、术后 1 周疼痛情况，满分 10 分，得分与疼痛呈正比；（3）记录术前、术后 1 周、3 个月、髋关节功能(Harris )评分变化，包括活动范围、畸形、功能、疼痛 4 个方面，共 100 分，分值越高髋关节越好[4]。

1.4　统计学处理

　　数据计量资料以（x-±s）表示。

2.   结果：

2.1视觉疼痛模拟（VAS）评分评估：术前VAS评分：6.93±0.89、术后 1 周VAS评分：3.54±0.75，通过对比，所有患者疼痛情况术后较术前明显改善；髋关节疗效评价标准参照Harris髋关节功能评分标准评定疗效：所有患者术前Harris评分：30.93±0.89;术后一周Harris评分：61.45±5.77；术后一月Harris评分：76.45±7.43；术后3月Harris评分：87.05±3.56；观察术后各时间点，Harris 髋关节评分随着术后时间的延长，患者髋关节评分逐渐提高，患者生活质量改善，满意度较高。

典型病例图片见图1。

3、讨论：全髋关节置换术是治疗髋部周围疾病疗效比较确切的治疗手段，应用越来越广泛。一般常采取后外侧入路方式，但此入路因术中需切断外旋肌群，术中出血较多，术后脱位率高，常发生下肢静脉血栓等相关并发症，术后恢复慢。DAA入路最早为德国医师在1881年提出[5,6]，该入路于缝匠肌/股直肌- 阔筋膜张肌肌间隙进人，直接暴露前侧髋关节，术中无需额外损伤任何肌肉，具有微创、术中创伤小，术后髋关节稳定性好及假体脱位率低等相关并发症少，术后恢复快等特点。国内学者陈建良[7]通过比较 DAA 入路和后入路患者术后的肌肉损伤指标及炎症指标发现，DAA 术后血清肌酸激酶、C－反应蛋白水平均低于后人路。随着医疗水平的提高，微创手术技术快速发展，DAA 的应用范围持续性扩大，相关研究表明 其具有较好的短期效果[8,9]。

DAA入路虽优势明显，但也有其局限性，因此入路由肌间隙进人髋关节，术中切口小，术野窄，手术操作空间小，股骨端处理较为困难，如手术技术不成熟，术中常出现医源性骨折，神经肌肉损伤等并发症，学习曲线较长、因此在临床应用中应对入路解剖熟练掌握，严格把握手术适应征，提高手术效果，促进患者预后恢复。

综上所述，经过多年发展，THA已成为一项非常成熟的人工关节置换技术[10,11]，采取DAA人路可在不损伤血管神经、肌肉的情况下行全髋关节置换术，术中出血量少，术后疼痛轻，术后脱位等并发症发生率低，能实现患者术后的快速康复，住院时间短，进而降低医疗成本，值得在临床中推广实施，但应注意把握手术适应征。

考文献

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   [2]赵海燕，夏亚一，康鹏德.直接前人路全髋关节置换与加速康复外科[J].矫形外科杂志，2017,25(15):1390-1393

[3] Aitken R C.Measurement of feelings using visual analoguescales[J].Proc R

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[4] 中华中医药学会骨伤科分会髋关节功能障碍诊疗指南制定工作组 . 中

医骨伤科临床诊疗指南·人工髋关节置换围手术期康复专家共识 [J].

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[5]罗治国，陈亚洲，李贵坚.改良髋关节前外侧切口人路全髋关节置换术临床分析[J]. 赣南医学院学报，2015,35(2):291-292.

[6] 石小军, 赵海燕, 热勒肯·叶尔生等 不同手术入路全髋关节置换术后并发症对比：单中心大样本回顾性病例对照研究 [J ] 《中华骨与关节外科杂志》2020年11月 第13卷 第11期 899-904.

[7] 陈建良，万蕾，朱少兵 侧卧位直接前入路微创全髋置换术的短期临床疗效评价 [J ]中国骨伤 2020 年 8 月第 33 卷第 8 期 712-715.

[8]王晖，马超，秦泗通.微创后外侧人路髋关节置换31例疗效分析[J].中国伤残医学， 2015,23(18)：2-4.

[9] 周树权，袁富锋，陈雪飞 微创直接前方入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折疗效观察 [J ] 新乡医学院学报第2021年7月38 卷 第 7 期657-665.

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[11]高辉.微创全髋关节置换术手术入路的研究进展[J].赣南医学院学报，2017,37(1):2-4，13.