去氨加压素联合氨甲环酸在膝关节置换围手术期中的应用

去氨加压素联合氨甲环酸在膝关节置换围手术期中的应用

王振1，刘进炼1，,孙斌1*

1.上海交通大学医学院苏州九龙医院骨科，江苏 苏州，215028

摘要 目的: 研究去氨加压素联合氨甲环酸在人工膝关节置换围手术期减少失血的效果及安全性。

方法：回顾性分析我院2019年3月至2021年12月行人工膝关节置换病例，共73例，其中男性患者18例，女性患者55例。按照常规使用氨甲环酸（术前静脉使用并术中关节腔灌注）和联合治疗方案（去氨加压素联合氨甲环酸）分为A和B两组，对比两组患者的输血率，总出血量，总引流量，隐性失血量，术后伤口不良并发症及深静脉血栓等不良事件。

结果：两组围手术期的总失血量，A组为680.67±84.9ml，B组为525.67±107.94ml，术后总引流量A组为170.03±40.01ml，B组为125.93±44.65ml，围手术期隐性失血量A组为282.93±99.28ml，B组为204.27±72.94ml。两组围手术期的总失血量，术后总引流量和围手术期隐性失血量使用去氨加压素组均少于未使用组，差异具有统计学意义。输血率A组为7.5%, B组为4.9%。两组术后均无深静脉血栓形成，术后伤口均一期愈合。

结论：人工膝关节置换围手术期我们在使用氨甲环酸的基础上联合应用去氨加压素，不仅减少了围手术期失血，降低了输血率，同时并未增加术后伤口感染及血管栓塞风险，取得良好的临床效果。

关键词：氨甲环酸  去氨加压素 人工关节置换  膝关节 出血 隐性失血

Abstract

Objective: To investigate the efficacy and safety of desmopressin combined with tranexamic acid in reducing blood loss during perioperative period of total knee arthroplasty.

Methods: A total of 73 cases of total knee arthroplasty in our hospital from March 2019 to December 2021 were analyzed retrospectively, including 18 male and 55 female patients. According to the routine use of tranexamic acid (preoperative intravenous use and intraoperative intra-articular perfusion) and combined therapy (desmopressin combined with tranexamic acid), they were pided into two groups A and B. The transfusion rate, total blood loss, blood loss in drainage, hidden blood loss, postoperative wound complications and deep vein thrombosis were compared between the two groups.

Results: The total blood loss in the perioperative period of the two groups was 680.67±84.9ml in group A and 525.67±107.94ml in group B. The total postoperative drainage volume in group A was 170.03±40.01ml and in group B was 125.93±44.65ml. The hidden blood loss was 282.93±99.28ml in group A and 204.27±72.94ml in group B. The total perioperative blood loss, postoperative total drainage and perioperative hidden blood loss in the two groups were lower than those in the non-use group with desmopressin, and the differences were statistically significant. The blood transfusion rate was 7.5% ​​in group A and 4.9% in group B. There was no deep vein thrombosis in the two groups after operation, and all wounds were healed by primary intention.

Conclusion: In the perioperative period of total knee arthroplasty, we used tranexamic acid in combination with desmopressin, which not only reduced perioperative blood loss and blood transfusion rate, but also did not increase the risk of postoperative wound infection and vascular embolism. , and achieved good clinical results.

Keywords: tranexamic acid, arthroplasty, knee, hemorrhage, hidden blood loss

引言

人工膝关节置换术是治疗终末期膝关节疾病最有效的治疗方法，可解除关节疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，极大提高了患者的生活质量。随着更多年轻患者的增加，美国每年行人工膝关节置换的病例预计将达到70万例[1]，而我国随着老龄化社会的到来，需要行人工膝关节置换的患者也将逐年增加。人工膝关节置换手术创伤大，时间长，大部分患者均需要输血治疗，不仅增加了输血导致的不良并发症，也延缓了患者的早期康复，增加了经济负担。文献报道，人工关节置换失血量可达1000ml，输血率达到30%-60% [2]。临床上为减少人工膝关节置换围手术期失血，提出了多种预防及减少出血的一系列措施，但效果甚微。

氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）是一种广泛用于止血的抗纤维蛋白溶解的药物。在全膝关节置换术中使用氨甲环酸能够减少出血，这一事实已被证明，但各个医疗机构对氨甲环酸的使用均存在差别，疗效各异。文献报道，临床上去氨加压素可用于围手术期预防和减少术中出血，在普外科，泌尿外科，耳鼻喉科、心血管外科等应用广泛[3-6]。关节外科去氨加压素的使用报道较少，我们在使用氨甲环酸的同时，联合使用去氨加压素减少围手术期出血，获得了良好的治疗效果。我们回顾性分析了2019年3月至2021年12月期间使用氨甲环酸同时联合或不联合使用去氨加压素的人工膝关节置换患者，并对围手术期各项相关指标进行统计分析，以期为减少围手术期出血提供更好的治疗方案。

1. 材料和方法

1.1一般资料

我们回顾分析了2019年3月至2021年12月间在我院行人工膝关节置换患者的临床资料，共73例人工膝关节置换患者，按照未联合使用和联合使用去氨加压素分为A和B两组，其中A组32例，B组41例。其中男性患者18例，女性患者55例，年龄52-82岁，平均年龄67±6.64岁。纳入标准：1、膝关节骨性关节炎行单侧人工膝关节置换术，2、凝血功能正常，3、术前不存在贫血及可能导致贫血的基础性疾病。排除标准：1、非膝关节骨性关节炎行人工膝关节置换患者，2、双侧膝关节同时置换或单髁置换，3、存在可能导致贫血的基础性疾病，4、存在凝血功能异常，5、存在诱发或可能导致血栓及血栓性疾病风险增加的疾病，6、氨甲环酸或去氨加压素过敏患者，7、恶性肿瘤患者，8、存在心梗，脑梗等疾病既往史。A组平均年龄67.78±5.99岁，B组平均年龄67.05±7.16岁，A组平均BMI为25.48±2.16 kg/m2，B组平均BMI为25.10±2.24 kg/m2。A组和B组术前血红蛋白分别为128.88±7.46 g/l，128.98±9.96 g/l，两组术前红细胞比容分别为39.31±2.12%和38.40±2.60%。

1.2方法：

1.2.1手术方法

我们常规选择全身麻醉，患者取仰卧位，在止血带控制下手术，术中压力根据血压调整。取膝关节前正中手术入路，髌旁内侧切开关节囊显露关节腔。依次行膝关节清理，切除部分髌前脂肪垫，切除内外侧半月板，切断前后交叉韧带，去除关节周围骨赘，松解膝关节。然后依次胫骨及股骨远端截骨，平衡内外侧屈伸间隙。脉冲冲膝关节腔，安装Zimmer公司提供的persona膝关节假体，使用骨水泥进行固定。咬除髌骨周围骨赘，去神经化处理，所有患者均未行髌骨置换。术后关节腔放置负压引流管，膝关节周围注射鸡尾酒止痛，逐层关闭切口，术后无菌敷料包扎，患肢术后使用弹力绷带加压包扎。全部手术均由同一组医生完成。

1.2.2术后处理:

A组术前静脉使用氨甲环酸，常规使用止血带，术后关节腔内2g氨甲环酸灌注，术后常规使用弹力绷带对患肢进行加压包扎。B组氨甲环酸使用方法同A组，术前联合使用去氨加压素（0.3µg/kg），术后常规使用弹力绷带对患肢进行加压包扎，术后8小时加用一次去氨加压素。

1.2.3观察指标:

围手术期失血量:

根据Gross法计算失血量[7]：

总失血量=患者总血容量×（术前红细胞比容-术后红细胞比容）/手术前后红细胞比容平均值，

手术前后红细胞比容平均值=（术前红细胞比容+术后红细胞比容）/2

总血容量=K1×身高3（m）+K2×体重（kg）+K3（男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）[8]

隐性失血量=总失血量+输血量-术中失血量-术后显性失血量。

记录每组输血患者的数量和输血量。术后记录是否有血栓及心脑血管栓塞等不良并发症患者。术后记录伤口总引流量，术后1天，3天，5天的血红蛋白值及红细胞比容，记录术后出现血栓及栓塞并发症的例数。

1.3统计分析:

采用SPSS22.0软件进行数据统计处理。符合正态分布计量资料采用表示，组间比较采用两个独立样本的t检验，以P<0.05为差异具有显著性意义。

2. 结果

2.1两组一般资料比较

术前两组患者的年龄、体重指数（BMI）、术前血红蛋白和术前红细胞比容等一般资料比较，P值均大于0.05，差异无统计学意义，见表1。

2.2 两组围手术期各指标的比较

两组围手术期的总失血量，A组为680.67±84.9，B组为525.67±107.94ml，术后总引流量A组为170.03±40.01ml，B组为125.93±44.65ml，围手术期隐性失血量A组为282.93±99.28ml，B组为204.27±72.94。使用去氨加压素组的总失血量，总引流量和隐性失血量均少于未使用组，P值均小于0.05，差异具有统计学意义，见表2。输血率A组为7.5%，B组为4.9%。两组术后均无深静脉血栓形成，术后伤口均一期愈合。

3. 讨论

人工膝关节置换围手术期失血较多，术中除常规切开暴露截骨等操作所致出血之外，人工膝关节置换术中通常行炎症滑膜切除术，且部分假体不能完全覆盖骨面导致的骨面外露，这些均增加了术中及术后出血。人工膝关节置换止血带的使用导致的缺血再灌注损伤进一步增加了纤溶亢进，导致出血进一步增加[9]。有研究表明，单侧人工膝关节置换围术期失血量最多可达到2000mL[10]，患者贫血症状如得不到纠正会引起伤口愈合不良甚至感染，影响康复效果，因此人工膝关节置换围术期血液管理非常重要。

氨甲环酸可减少人工膝关节置换围手术期出血和输血，已推荐用于临床，且使用越来越广泛[11]。氨甲环酸与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，与其结合后使纤维溶解酶原不能与纤维溶解酶结合，导致纤溶活性降低，出血减少。人工关节置换的手术创伤可导致纤溶亢进，增加围手术期出血，占总失血量的60%[12]。文献报道，氨甲环酸减少围手术期出血的同时，并不增加术后血栓形成的风险[13-15]。氨甲环酸应用的方式有关节腔灌注，局部应用和静脉全身给药等方式，各种方式均可减少围手术期出血。我们认为，膝关节为封闭的腔隙，术后关节腔灌注氨甲环酸，患肢弹力绷带加压包扎，不仅高浓度氨甲环酸起到局部止血作用，同时加压后膝关节腔内压力增高可起到压迫止血的作用。术后夹闭引流管延长了氨甲环酸的作用时间，术后24小时后放开引流管，负压吸引后拔出，然后继续弹力绷带加压固定。术后24小时关节腔大部分出血已经停止，拔出引流管较为安全，避免了术后膝关节腔血肿形成。有文献报道膝关节置换可不放置引流管，但我们认为不放置引流部分患者术后膝关节会形成血肿，不仅推迟康复锻炼的时间，同时也会增加感染的风险。也有文献报道，关节腔内灌注氨甲环酸同时可起到增加术后膝关节活动度，防止膝关节粘连的效果[16]。

去氨加压素是精氨酸加压素的衍生物，可增加血浆中凝血因子VIII和血管性血友病抗原因子（vWF）水平，增加内源性凝血途径，加速止血。去氨加压素也可增加血小板的粘附性，增加破损微血管的血栓形成，起到止血作用。去氨加压素同时可增加组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）的浓度，防止血栓的过度形成。文献报道[17]，去氨加压素可能导致低钠血症，但我们未发现此并发症，可能是因为术后我们常规进行补液，病例较少也可能是原因之一。

人工膝关节置换术中出血较多，早期大部分患者均行输血治疗，但输血不仅存在发热反应,过敏反应和溶血可能，同时也增加了感染相关血液传染病的风险，且增加了治疗费用。术后贫血不仅增加了患者的住院时间，延缓了患者的康复治疗，也降低了患者的满意度。因此人工膝关节置换手术中降低围手术期出血，减少输血率，变得尤为重要。我们研究结果表明，围手术期使用去氨加压素进一步降低了输血率，两组比较，未使用去氨加压素组输血率为7.5%，使用组输血率降低为4.9%。围手术期氨甲环酸的使用明显减少了输血率[18, 19]，我们联合使用去氨加压素进一步降低了输血率，也降低了感染风险，消除了通过血液传播疾病的可能，节省了医疗费用。

本研究不足之处：为回顾性研究，样本数不多，观察时间短，主要对围手术期血液丢失情况进行研究，没有对临床症状及膝关节功能进行评价，后期仍需进一步全方面的观察与评价。

4. 结论

人工膝关节置换围手术期在使用氨甲环酸的基础上联合使用去氨加压素，不仅减少了围手术期失血，降低了输血率，同时并未增加术后伤口感染及血管栓塞风险，取得良好的临床效果。

参考文献：

[1] Inacio MCS, Paxton EW, Graves SE, Namba RS, Nemes S. Projected increase in total knee arthroplasty in the United States - an alternative projection model. Osteoarthritis Cartilage 2017 Nov;25(11):1797-803.

[2] Lemaire R. Strategies for blood management in orthopaedic and trauma surgery. J Bone Joint Surg Br 2008 Sep;90(9):1128-36.

[3] Wang LC, Hu YF, Chen L, Xing R, Lin XF, Kou QY. Desmopressin acetate decreases blood loss in patients with massive hemorrhage undergoing gastrointestinal surgery. Turk J Gastroenterol 2020 Jun;31(6):474-81.

[4] Rao NS, Chandra A. Intranasal desmopressin reduces renal biopsy-related bleeding and serum sodium levels in patients with reduced renal function. Clin Kidney J 2020 Dec;13(6):1063-7.

[5] Jahangirifard A, Razavi MR, Ahmadi ZH, Forozeshfard M. Effect of Desmopressin on the Amount of Bleeding and Transfusion Requirements in Patients Undergoing Heart Transplant Surgery. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2017 Sep;121(3):175-80.

[6] Safaeian R, Hassani V, Ghandi A, Mohseni M. Desmopressin nasal spray reduces blood loss and improves the quality of the surgical field during functional endoscopic sinus surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2021 Apr-Jun;37(2):261-5.

[7] Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology 1983 Mar;58(3):277-80.

[8] Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 1962 Feb;51(2):224-32.

[9] Engel JM, Hohaus T, Ruwoldt R, Menges T, Jurgensen I, Hempelmann G. Regional hemostatic status and blood requirements after total knee arthroplasty with and without tranexamic acid or aprotinin. Anesth Analg 2001 Mar;92(3):775-80.

[10] Chen TP, Chen YM, Jiao JB, Wang YF, Qian LG, Guo Z, Ma Z, Han CY, Shi TH. Comparison of the effectiveness and safety of topical versus intravenous tranexamic acid in primary total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res 2017 Jan 19;12(1):11.

[11] Heyns M, Knight P, Steve AK, Yeung JK. A Single Preoperative Dose of Tranexamic Acid Reduces Perioperative Blood Loss: A Meta-analysis. Ann Surg 2021 Jan 1;273(1):75-81.

[12] Liu X, Zhang X, Chen Y, Wang Q, Jiang Y, Zeng B. Hidden blood loss after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2011 Oct;26(7):1100-5 e1.

[13] Sukeik M, Alshryda S, Haddad FS, Mason JM. Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamic acid in total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 2011 Jan;93(1):39-46.

[14] Subramanyam KN, Khanchandani P, Tulajaprasad PV, Jaipuria J, Mundargi AV. Efficacy and safety of intra-articular versus intravenous tranexamic acid in reducing perioperative blood loss in total knee arthroplasty: a prospective randomized double-blind equivalence trial. Bone Joint J 2018 Feb;100-B(2):152-60.

[15] George J, Eachempati KK, Subramanyam KN, Gurava Reddy AV. The comparative efficacy and safety of topical and intravenous tranexamic acid for reducing perioperative blood loss in Total knee arthroplasty- A randomized controlled non-inferiority trial. Knee 2018 Jan;25(1):185-91.

[16] 冯贵喜, 刘军, 张福江, 刘文彬. 氨甲环酸在全膝关节置换术后关节粘连的研究. 中华实验外科杂志 2016;33(3):810-2.

[17] Fralick M, Schneeweiss S, Wallis CJD, Jung EH, Kesselheim AS. Desmopressin and the risk of hyponatremia: A population-based cohort study. PLoS Med 2019 Oct;16(10):e1002930.

[18] van der Merwe JM, Mastel MS. Controversial Topics in Total Knee Arthroplasty: A Five-Year Update (Part 2). J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev 2020 Jan;4(1).

[19] Hines JT, Petis SM, Amundson AW, Pagnano MW, Sierra RJ, Abdel MP. Intravenous Tranexamic Acid Safely and Effectively Reduces Transfusion Rates in Revision Total Knee Arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 2020 Mar 4;102(5):381-7.

基金项目：1.2020年苏州市姑苏卫生人才计划培养项目（GSWS2020121）；2. 2021年苏州市科技发展计划（SKJYD2021046）；*本文通讯作者：孙斌。