闭合性胸部创伤之重重危机

闭合性胸部创伤之重重危机

彭龙平

成都军区八一骨科医院  四川成都610000

胸部创伤在平时或战时都较常见。在创伤死亡患者中，胸部创伤所致死亡约占20%；平时胸部创伤多见于工伤、交通等事故。

胸腔内包含有维持生命的两大器官：心脏、肺脏。当胸部受到一定程度的创伤时，均可能导致心肺功能紊乱甚至衰竭，最终导致死亡。胸部创伤按致病原因和伤情可分为：①、闭合性胸部创伤。②开放性胸部创伤。

在闭合性胸部创伤患者的诊治过程中，往往存在很多隐患及重重危机；如这些隐患或危机不能得到及时、有效的控制或解除，那么肯定会导致患者病情不同程度的加重、住院时间延长、甚至死亡。

闭合性胸部创伤轻者，患者只有胸壁软组织挫伤，以及肋骨轻微骨折，骨折端错位不明显，没有心肺受损。此类患者愈合良好，但存在继发肺部感染的隐患。有效的痰液引流是预防和控制肺部感染前提。患者胸部创伤后，因疼痛致呼吸受限，创伤后应激、卧床等因素，易导致肺部感染。故在诊疗过程中，应密切关注患者肺部体征，鼓励患者咳嗽、排痰，适当止痛，营养及免疫调节治疗。手法固定肋骨骨折端，再让患者用力咳嗽，是促进排痰的有效方法。

闭合性胸部创伤重者，除胸壁损伤（多发肋骨骨折、骨折错位）外，还合并有肺脏损伤或者心脏损伤。一、肺脏损伤多表现为气胸、血气胸。部分患者受伤后短时间内查胸部DR，未提示有气胸，在体位改变、搬运等因素作用下，可能出现迟发性气胸。迟发性气胸往往会因为胸部本身伤痛，而被忽视。气胸逐渐加重，胸腔压力逐渐升高，呼吸困难、心累、气促症状极端明显时才被发现。胸腔压力明显增高时间过长，行气胸引流后胸腔压力极具下降，极易出现肺充血水肿，继而发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；会增加气管插管的概率，同时增加住院费用、增加病死率等。肋骨骨折、肺挫裂伤后，基本上会合并不同程度的肺部感染，部分患者因肺部感染重、痰液引流不畅、治疗延迟、自身免疫情况、营养状态等因素，病程中需行气管插管、呼吸机辅助通气治疗。故此类患者对临床一线医师而言，需密切关注患者症状及体征，及时复查胸部CT；做到早发现、早处理、早获益。针对放射科，单侧气胸萎陷50%以上时，需及时向临床科室报告危急值，危急值报告制度未落实，危机状况处理延迟，可能会对病人造成极其不利影响，甚至死亡。二、心脏损伤多表现为心包积液/积血。积液/积血量少时，患者可无呼吸困难、胸闷、心悸、心累、气促等表现。积液/积血中-大量时，患者可出现上诉临床症状，需给予行穿刺引流。在临床上，创伤后少量心包积液/积血患者，院外1-6月期间可能会出现胸闷、心悸表现，这种情况一定不能忽视，需行心脏彩超检查，警惕心包积液/积血增多，如一直不能得到治疗，可能会导致心脏骤停。

闭合性胸部创伤极重者，多根肋骨骨折，合并心或/和肺受损，同时伴有呼吸、循环衰竭。此类患者如果不能得到及时、有效、全面的治疗，往往短时间死于呼吸循环衰竭，或者死于后续并发症，如急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎、消化道大出血、恶性心律失常、心跳骤停等。此类患者，在选择医院时，尽可能选择综合诊疗强、建有ICU的医院，以免延误治疗。

危急值（Critical  Values）：指某项或某类检验/检查异常结果，而当这种检验/检查异常结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得道检查/检验信息，迅速给予患者及时、有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

闭合性气胸的处理原则：气胸的治疗主要包括保守治疗、排气治疗、外科手术治疗。根据肺萎陷程度可分为：①小量气胸，肺萎陷在30%以下，无明显呼吸和循环功能紊乱。②中量气胸，肺萎陷30-50%，可出现低氧血症。③大量气胸肺萎陷50%以上，有明显低氧血症；患者出现胸闷、胸痛、气促等症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱或消失。单侧小量气胸、无症状患者，胸腔积气可在1-2周自行吸收，单需密切观察气胸减轻或者加重情况。单侧中量气胸患者，可给予穿刺点局部麻醉后注射器自接胸腔穿刺抽气，若果抽气后患者症状缓解、气胸减轻，说明治疗有效。单侧大量气胸患者建议留置中心静脉置管用导管，连接闭式引流瓶；或者不连接闭式引流瓶，早晚各一次给予抽气后封闭引流管。

闭合性血气胸的处理原则：一、小量的血气胸没有明显的症状，可给予一般保守治疗；并密切关注病情，处理感染等并发症；胸腔内血液和气体可逐渐吸收。二、患者有明显的呼吸困难、胸闷、心跳加快、血压下降和面色苍白等，说明病情严重，属于临床急症，需及时治疗。治疗措施需行胸腔闭式引流、手术等。如果得到积极有效的治疗，大多数患者可以痊愈，且复发的可能性小。血气胸患者行胸腔闭式引流，建议给予传统方法引流（引流点皮肤上做一约3cm长小切口，然后钝性分离进入胸腔后插入引流管），引流管内径不得小于1cm；引流管管腔小，可能会导致引流不畅。即使引流管安置在胸腔下侧，也能引流出胸腔积气。如果患者胸腔积血多，血流动力学不稳，需输注新鲜冰冻血浆、红细胞悬液治疗。出血不能控制时需手术止血。

闭合性胸部创伤患者的家属应该做些什么啦？ 一、发病后及时送医院，拖延、耽搁、转院等均有可能延误治疗。如病情重，需选择诊疗能力强且有ICU的医院就诊。二、辅助、鼓励患者咳嗽排痰，加强痰液引流。三、患者严重创伤，处于应激、高分解状态，需加强营养，优质蛋白饮食。四、外出检查时，积极配合医护人员，避免造成二次损伤。五、及时缴纳相关费用。六、患者可能因伤痛、卧床而出现紧张、烦躁等情况，建议家属给予精神抚慰，给予定时按摩下肢预防静脉血栓形成。