幽门螺旋菌，感染人群高达60%，治不治？

幽门螺旋菌，感染人群高达60%，治不治？

赵杰

平顶山市第一人民医院 467000

幽门螺杆菌（HP）是一种病原菌，最近几十年越来越被人们重视。以前胃炎、溃疡病反反复复发病，复发率较高，检测后均可发现存在幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌感染在胃溃疡中占80%-90%；在胃炎中，成人占40%-50%以上。而且在小儿胃镜检查过程中，约有40%-50%的患儿，存在幽门螺杆菌感染，临床中需要给予足够重视。

一、幽门螺旋杆菌需要治疗么

幽门螺旋杆菌是肯定需要治疗的。因为幽门螺旋杆菌感染和一些消化系统的疾病有密切的因果联系。例如幽门螺旋杆菌感染以后，可能会诱发或者加重慢性胃炎的进展，还有胃溃疡、十二指肠球部溃疡，甚至胃部恶性肿瘤性病变，都跟幽门螺旋杆菌有着一定的因果联系。目前幽门螺旋杆菌已被作为一类的致癌因子，所以建议患者吃药根除掉幽门螺旋杆菌。幽门螺旋杆菌被根除掉以后，相应一些消化道系统的疾病可能会得到缓解或者治愈，就是这个道理。

二、幽门螺旋杆菌治疗方式

随着HP耐药率的增加，标准三联疗法的根除率明显下降。京都共识胃炎推荐的经验铋四联方案和在没有铋的情况下推荐的非铋四联方案(特别是联合方案)，可在很大程度上克服克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药。阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低，使用前不需要进行药敏试验。虽然一致认为，应在根除失败后进行药物敏感性试验，但实际效果可能有限。

多伦多共识的根除方案包括三联疗法:PPI(质子泵抑制剂)与克拉霉素或甲硝唑或克拉霉素和使用时间最长的左氧氟沙星(喹诺酮)联合使用。经典的铋四联疗法：PPI、铋、甲硝唑、四环素；无铋四联疗法，称为伴随疗法，包括PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑；序贯治疗；PPI +阿莫西林，PPI +克拉霉素+甲硝唑；含克拉霉素的三联疗法(14天)仅建议在耐药率低于15%或局部根除率超过85%的地区，随着克拉霉素耐药率的增加，左氧氟沙星三联疗法不推荐作为HP感染患者的一线治疗方案。在相同疗程中，阿莫西林联合克拉霉素的根除率低于阿莫西林联合左氧氟沙星的根除率，但后者的根除率在多数研究中小于80%。此外，左氧氟沙星在临床工作中应用广泛，导致泛耐药增加，根除HP存在诸多局限性。因此，协商一致的专家小组推荐使用铋的四联疗法和不使用铋的四联疗法。含铋方案的根除率高于小组推荐的无铋四联方案，每天2次含铋方案优于每天4次含铋方案。最新的随机对照试验(RCT)观察了顺序治疗和伴随治疗的对比，在相同的药物、相同的剂量和相同的治疗过程中，成功率为79%。和85年的7%。7%？，后者优于前者。共识结论是伴随治疗优于序贯治疗，如果使用无铋四联治疗，应使用伴随治疗方法。

综上，共识小组建议根除HP的一线治疗方案包括：PPI+ bis +甲硝唑+四环素、PPI+阿莫西林+甲硝唑，在已知克拉霉素耐药率低、传统三联疗法根除率高的地区，可选择传统三联疗法，如PPI+阿莫西林+克拉霉素、PPI+克拉霉素+甲硝唑。对于初次治疗失败的患者，如果之前没有使用过甲硝唑，可以选择PPI+铋+甲硝唑+四环素(PBMT)和左氧氟沙星治疗。如果过去使用过甲硝唑，可以使用PPI+阿莫西林+左氧氟沙星。如果上述方案失败，可再次使用PBMT，甲硝唑500 mg，大剂量PPI 4次/天。利福布丁只开给三种根除方法都失败的患者。结合多伦多共识，Maastricht V在根除时间上强调，目前根除幽门螺旋杆菌的时间应为2周，除非10天被证明有效。应放弃PPI/克拉霉素三联方案，特别是由于克拉霉素的耐药率超过15%(未经敏感性测试)。目前辅助治疗(阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑+PPI)应是无铋剂四联治疗的首选，多项研究证实了这一点。在新的共识下，铋四联体已成为一线或二线治疗失败的主要选择。这一共识不再推荐非铋四联方案，特别是由于该地区克拉霉素和甲硝唑的耐药率大于15%。北美ACG共识指出，如果当地克拉霉素耐药率低于15%，仍可选择PPI+克拉霉素或阿莫西林或甲硝唑。应仔细询问所有患者使用大环内酯类药物的情况。如果您使用过含有克拉霉素的三联疗法，应避免使用。以前的ACG指南也推荐了铋四联治疗方案，包括PPI或H2受体拮抗剂、铋、甲硝唑和四环素，疗程为10至14天。所谓的“伴随疗法”只需要3到10天的治疗，包括PPI、阿莫西林、克拉霉素和硝基咪唑(替硝唑或甲硝唑)。荟萃分析显示，平均治愈率为88%，优于克拉霉素三联疗法。因此，“同伴疗法”被认为是一种高度可治愈的方案，需要在北美进一步的大规模试验中验证。序贯疗法，即阿莫西林联合PPI治疗5天，然后是硝基咪唑、克拉霉素和PPI治疗5天，在2000年被提出作为三联疗法的替代方案。然而，在北美，10天的序贯治疗并不优于14天的克拉霉素三联治疗。同时，由于顺序治疗的复杂使用，影响了局部应用。将序贯治疗延长到14天可能会提高根除率，但需要在试验中进一步验证。联合治疗是伴随治疗和序贯治疗的结合。联合治疗为口服PPI和阿莫西林7天，随后阿莫西林、PPI、克拉霉素和其中一种硝基咪唑7天。到目前为止，这种治疗已经取得了非常有希望的结果，但它需要验证。一线四联治疗方案之一被称为“LOAD”，包括奥美拉唑、硝唑内酯、左氧氟沙星和多西环素。北美的一项试验发现，LOAD的根除率约为90%，而10天三联疗法的根除率约为70%。

最新的国内关于幽门螺旋杆菌5型的共识显示，甲硝唑、左氧氟沙星和克拉霉素的耐药率均高于15%，因此推荐四联铋(PPI+铋+2抗生素)作为主要的经验根除方案。目前国内有PPI+ bisth +(四环素+甲硝唑、四环素+呋喃唑酮、阿莫西林+氧氟沙星、阿莫西林+克拉霉素、阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四环素)7个根除方案。虽然克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率很高，但添加铋可使根除率提高30% ~ 40%。一般含左氧氟沙星的溶液为补救溶液，与国外指南基本一致，其余溶液不是一线或二线。由于国内使用铋剂方便、易得，短时间服用铋剂相对安全（语句不通畅），（因此）所有的方案都含有质子泵抑制剂和铋剂，所以它是两种抗生素的组合。这一共识所推荐的左氧氟沙星和克拉霉素治疗方案不重复；但含有甲硝唑的方案有两种，有重复应用的可能。应优化甲硝唑的复施剂量(甲硝唑应增加到1600 mg)。如果在最初的治疗中使用了最佳剂量，则不应再次使用。

2011年ACG指南建议使用基于左氧氟沙星或利福丁烯的三联疗法与大剂量双质子泵抑制剂(PPI)和阿莫西林联合治疗，如果一线铋四联疗法失败，另一种含铋四联疗法作为二线选择。酸抑制不足与幽门螺旋杆菌治疗失败有关，在难愈性幽门螺旋杆菌感染的情况下，应考虑使用高剂量和更有效的PPIs、未被CYP2C19代谢的PPI或钾竞争性酸抑制剂。

小结（二字应删除，无明显关联）

有些益生菌能在一定程度上减少HP引起的不良反应，但能否提高HP的根除率尚无明确结论。此外，益生菌种类繁多，如何使用(根除前、根除中、根除后)存在争议，需要深入对其展开研究。