医护合作模式的研究进展

医护合作模式的研究进展

黄,艳

广西医科大学附属口腔医院 530001

摘要：随着护理教育的发展，医生和护士趋向于在给患者提供医疗护理服务的过程中．独立地从专业化的角度进行公开讨论[1]。医护之间开始出现多样化的相处模式。医护合作模式，打破了传统模式下医患、护患单调而平行的格局，重新构建医护患三位一体的工作模式[2]。本文通过系统梳理医护合作模式的定义、 研究现状、发展趋势、重要性以及当前存在的主要问题，并结合国外医护合作的最新研究动态对医护合作模式的未来发展趋势进行了展望，望医护人员对医护合作模式有更加全面的认识，为开展医护合作模式相关工作提供参考和指导。

关键词：医护合作模式；现状；发展

1 .医护合作模式的概念

目前，医护合作模式仍缺乏一个公认的概念。美国护士协会[3]将其定义为医护之间的一种可靠的合作过程。即在医护双方都能认可和接受各自行为和责任的范围内，保护双方的利益和实现共同目标。Baggs等[4]认为，医护合作是医生和护士通过公开讨论，共同解决问题和制订决策，并共同承担对患者实施治疗和护理责任的过程。Norful等［5］认为，医护医护合作模式是医护双方共同计划、共同决策、共同制定目标和解决问题、共同承担对患者的责任，它需要双方参与者的互相信任与尊重。Petri[6]认为，医护合作是医生和护士之间分享共同目标的一种人际互动程序，双方拥有平等的决策能力、责任和权力来管理患者的健康问题，医护之间需要互相尊重和信任、开放和有效的沟通，并且清晰各自的角色、技能和责任并取得共识。Sharifiyana等［7］认为，护士与医生合作的概念不仅是在一个共同的环境中一起工作，它需要一个共同的目标，提供高质量的护理来解决患者的问题，共同承担对患者的责任。陈佳丽等[8]认为医护合作模式即医生和护士通过公开讨论，共同解决问题和制订决策，并共同承担对患者实施治疗和护理责任的过程。陈建敏[9]认为医护合作理念不仅仅局限于医生与护士之间人际关系的满意程度与合作态度，更多地强调包含患者信息的交流与决策过程中的共同参与。李卡等[10]提出医护合作模式是以责任 制整体服务为基础，以亚专业为核心，以患者及多方需求为导向发展而成的一种新型临床团队式服务模式。因此，尽管不同学者对医护合作的概念有不同的界定，但都包含一些共同的要素，即医护合作是医生和护士在平等自主、相互尊重和信任专业知识与能力的前提下，通过开放的沟通和协调，共同的目标，共同决策，并共同承担对患者实施治疗和护理责任的过程，提高治疗、护理的质量。

2 .医护合作模式的国内外研究现状

近年来医护合作模式被逐步应用于临床治疗护理服务、质量管理、社区居家护理服务和医护联合教科研等工作中。积极的医护合作可以降低并发症的发生率、患者病死率及ICU转出患者不良预后发生率等[11]。李佩涛等［12］实施医护合作管理模式，规范ICU患者的安全转出交接过程，发现患者转出ICU后48内重返率和转出交接问题发生率显著降低，提高了工作效率、减少了护患 间纠纷的发生。Ergun等［13］对九个重症监护室的调查中表明， 医护合作有助于减少重症患者术后感染发生，缩短治疗时间，促进患者的康复进程。近年来，医 护共同 参 与 的质量管理模式被广泛应用于疼痛管理、合理用药、感 染控制和门急诊住院流程改进等方面，这种合作模式 既调动了医生与护士的积极性，又通过全方位深度合 作提高了医疗管理质量，减少了不良事件的发生［14-16］。有研究[17-19]表明，良好的医护关系对养老院患者行为异常和用药效果的改善也有积极影响，并对提高护士工作满意度、降低离职率等方面有积极作用。护士－医师积极合作能提高护士工作满意度，增加与团队的认同感，减少人员流动意向［20］。国内诸多研究也有报道，如曹虹等[21]和许乐芬等[22]的研究表明，医护合作在对患者健康教育和护士专业培训中同样起着重要的促进作用。Ghadery等［23］研究发现，医护之间的跨专业团队合作对于提高患者的治疗效果和护理质量至关重要，要在护士和医生之间建立和发展相互尊重的职业间关系，同时鼓励继续在职培训计划和研讨会，重点放在团队合作和沟通方面。丁玲等［24］认为，医护合作共同开展科研工作，医护人员科研兴趣及积极性明显提高，护理科研论文发表的数量明显增多。规范医护合作模式的实施，主要通过建立医护合作工作小组，包括医护共同查房，联合健康教育等，使治疗与护理融合，更好地为患者提供个体化、优质整体护理。目前，国内学者在学习和吸收国外优秀经验的基础上进行探索，在护理领域广泛应用，取得了显著成效。虽然医护合作模式已开展多年，但具体实施和评价方法医院各不相同，不同等级不同领域的医院也存在差异性，仍需要探索更加合理的医护合作模式。

3.医护合作模式的国内外发展趋势

由于生物－心理－社会医学模式的提出和护理学的发展，对现行的医护工作方式产生了很大的影响，要求护士从原来的简单执行医嘱，转变为对患者心理、生理、社会的整体护理。护士与医生之间的协作尤为重要，因这两个专业相互依存，并在为患者提供优质护理中起着主要作用

［25］。医护合作模式打破传统医护分工壁垒、构建高效的多学科团队式诊疗模式已成为各国医疗卫生改革的重要探索方向[26-27]。国内外早已有多项研究证实，良好的医护合作有利于构建磁性工作环境、短住院时间、降低医疗费用[28]改善患者临床结局[29]以及提高医护工作满意度[30]，医疗服务正从传统的以专科医生个体针对病种进行诊断治疗的形式，向组建多学科合作式工作团队模式转变。Moe 和 Brataas[31]报道了一种挪威的社区居家康复模型，由一名医生、一名护士、两名工人、一名物理治疗师和一名项目管理员组成多学科团队，开展基于家庭访视的长期康复管理工作。不管是从医疗人力资源相对缺乏的客观环境上，还是从医疗服务模式自身的发展趋势上，发展高效的医护合作模式已成为必需[32]。然而，既往研究主要侧重于医护人员对合作程度和态度的主观判断与认识，而医护实际合作的形式与工作模式则少见报道[33-34]，医护合作仍远未达到理想状态[35-37]。医护合作模式正是近年来我国打破了传统的医患、护患两条线平行的工作状态的全新诊疗模式。国内医护合作模式由四川大学华西医院在 2010 年提出，这种变革最初是以自下而上的形式进行的，即由临床一线工作人员及管理者自由组合进行探索，做成样本并在合适的科室进行试点[38]。从医护共同查房等单个项目的合作开始，在探索中逐步拓展纳入伤口治疗、随访、科研等环节，逐渐融合形成新的工作模式；至今国内已有多家医疗机构开始探索进行医护合作工作模式变革，并全面覆盖内科、外科、妇产科、儿科、门急诊、手术室、ICU 等各类科室，可见医护合作工作模式已经完成了从最初的单个医院、单个科室的试点到在全国、全院科室范围内推广应用的转变[39]。

4.医护合作模式的重要性

医护合作模式又称医护一体化协同护理，是医师和护理人员打破传统职能圈层限制，共同参与患者治疗护理工作的一种新型护理模式［40］。传统医疗工作中，医护人员的工作职能和工作内容相对分离，医师负责诊断疾病和制订治疗方案，护理人员执行治疗方案和进行护理操作。这种护理模式的优点在于护理实施要求简单，便于病患管理，责任分工明确，便于责任划分;缺点是不能敏锐地发现患者疾病的发展趋势，无法提前指导干预，最终导致治疗效果不佳或治疗周期延长以［41-42］。医护同组协作护理模式是医师与护理人员各自发挥专业所长和工作特点，共同参与制订治疗方案和实施护理操作的一种高效治疗护理模式。这种治疗护理模式的最大优势在于，弱化了医护工作内容的圈层限制，使整体的治疗护理工作最优化，干预效果最大化。在该治疗护理模式中，护理人员与患者接触密切，可以获取更多治疗相关的信息，并积极与医师沟通反馈。同时，医师通过协同查房或巡诊确认患者的病情信息，也可与护理人员进行及时充分沟通，共同发挥各自优势以不断优化治疗护理方案，进而提升干预效果［43］。

5.医护合作模式在国内应用和发展中存在的问题

5.1人力资源的配置不足 ：近年来，医护人员短缺已成为全球性问题，医生护士工作压力大，尤其是我国护士严重短缺，超负荷工作影响护理服务质量的提高。在苏彬彬等［44］研究中，中国护理人才队伍建设仍存在人才梯队不合理、地区间发展不均衡等问题。

5.2社会影响差异大：虽然近年来护士队伍得到了大量扩充，护士的专业素质和服务质量不断提高，但与医生相比，护士还存在学历普遍偏低，自主学习能力较差等问题，这些问题成为影响医护合作过程中的障碍，严重的打击了医生和护士沟通的积极性［45］。社会地位偏低、待遇偏低，与医生相比，患者对护士的态度较差，这些社会问题会使医护彼此产生偏见而影响医护合作。

5.3态度认知和沟通不良: 医生对护理工作的重要性缺乏正确的认识，个别医生对护理工作重视不够，盲目自傲; 医护人员法律意识有时欠缺; 与护士相比，医生合作态度不积极，或年资高的护士存在的骄傲情绪，出现医疗纠纷时其他医护人员不能给予善意的劝解，不利于医护间的合作。医护、医患、护患间沟通不良，都会直接或间接导致医护间合作出现问题。

5.4 医疗管理模式尚未成熟：尽管医护合作模式得以推广应用，但其内涵仍然单薄，尚未形成完整的医院管理理论体系支撑下的可持续稳固发展的组织结构模型。从理论界定上看，模式是指制度化的互动关系，当其构成单元之间的互动关系达到一定程度的稳定性、可重复性时,才可称之为模式[46]。成熟的医疗模式，必须具备组织架构和岗位职能、核心制度和重点流程，以及质量管理和绩效分配三大体系的内容[47]。

5.5 医护角色及权责范围界定的划分不够明确。随着护理实践范围扩大、新知识新技术的应用以 及卫生服务重组，现代护理学已经逐渐变成了一门复杂的学科，某些工作内容是或不是护理专业工作并无绝对的界限，医护之间权责范围重叠明显。

5.6医护实际合作行缺乏公认有效的测量工具 ：国内发表的有关医护合作模式的文献仅有极少数使用了该量表，更无学者研制适合我国医疗环境特征的医护合作程度评估量表。由于医护实际合作行为难以测量，因此既往研究多选择替代指标如患者临床结局、病房出入院人数以及医护患三方满意度等

[48]，以上指标侧重于评价医护合作产生的效果，而医护实合作程度只能以访谈形式进行主观描述。

6. 提高医护合作模式应采取的措施

6.1对人力资源予以科学配置 ：从组织架构上，把握方向、做好顶层设计是医院实践医护合作模式改革的关键[49]。从自下而上的探索形式转向由医院行政管理层面进行系统设计与科学管理，通过对医护一体工作模式实施前后人力成本的量化评估来建立不同专业医护团队中医护人力结构及数量配置模型，明确岗 位职能、核心制度和重点流程，建立质量管理和绩效分配体系，并以PDCA 循环的持续改进为增效点，“医护一体”才能真正落地，成为标准化、制度化的工作模式，才能让“以患者为中心”的服务理念收到实效。

6.2重视护理队伍的培养：医院应重视护理人才的引入和培养，并对其工作予以科学安排 ，应对其工作和生活给予足够的关心，同时辅以相应的激励措施 ，是能提高护理队伍整体素质及最大程度激发护理人员的工作热情［50］。应重视并做好护理人员的再培训工作，护理人员除了良好掌握专业理论知识之外，还需要涉及一些相关领域的知识 ，如心理学知识 、法学知识 以及保健知识等 。在医院的规章制度及政策上给予医护工作小组一定的保证，制定合理的医护制度及奖金分配制度。

6.3加强医护沟通: 良好的沟通是医护和谐关系的保证，医护双方在工作中应建立彼此尊重信任、以诚相待、平等合作的关系，通过医护人员职责界定共同管理好患者，为患者提供全方位、全程服务，从而使医护配合更为密切。护士应帮助患者完成健康教育，做好患者心理护理; 跟随医生查房，利用晨会、开展医护座谈会等促进医护交流，建立良好的工作伙伴关系，以便医护更有效地合作。

6.4管理标准化、制度化：从建立组织框架和管理程序入手，制定核心制度与重点流程，领导管理小组、主要负责部门、个案管理员均需落实细化；再对全院人员分层进行教育培训、推广，定期召开多部门协调会；将其纳入质量考核，由起先的奖励为主，逐步与绩效考。

6.5职责分工合理化：在对医护合作模式的探索中，有学者提出护士可根据临床路径开具术前常规医嘱，或将高年资护士设为医疗组固定的诊疗助理，协助处理部分日常医疗事务，类似的角色变化必须在团队内有清晰的界定并取得共识，规避可能的冲突与干扰[33]。政策制定者需要着力于建立相应的规章制度和完善护士立法，从法律上允许具有一定资格的护士从事超越护理功能外的医疗活动，确保护士在临床决策上拥有更多的职业自主权[51]。

6.6医护实际合作行为量化评估：2009年日本学者 Ushiro[52]编制了能够直接测量医护合作行为的医护合作量表（NPCS），使量化评估医护实际合作行为成为可能。NPCS近年来在国外得到了广泛应用[35]，国内也已有研究者对其进行了汉化[53]。可进行NPCS的使用研究，提高医护实际合作效果的评定。

7 .小结

当前，医护合作模式广泛应用于临床治疗护理中，为医、护、患及院方带来了共同利益，医生拥有了更加稳定的医护组合，护士的职业生涯得到了拓展，患者也可获得更加优质的医疗服务。但我国医护合作政策和实践仍未能深入研究，Tang 等[30]提出西方国家尤其是美国对医护合作的研究较多，而其他国家对医护合作的研究相对较少。提示我国医护合作模式的实施需要所有医护人员齐心协力，研究并制定统一、规范的工作流程和具体实施方法。随着医护合作政策和实践的深入，为医护合作研究提供更多具有中国文化背景与医疗环境特征的证据。

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