论“气血同病气优先，筋骨同病筋优先”理念在内科疾病及慢性筋骨病变诊疗中的临床意义

论“气血同病气优先，筋骨同病筋优先”理念在内科疾病及慢性筋骨病变诊疗中的临床意义

杨志春1，,于洪超2,，王红敏3,，贾永康4，邢 ,艺5,，左梅灵6

（1.西安市雁塔区电子城二〇五所社区卫生服务站，陕西西安，710000；

2.西安市高新医院二〇四医院，陕西西安，710000；

3.西安市新城区中医医院，陕西西安，710000；

4.西安市二〇六所职工医院，陕西西安，710000；

5.西安市葆元堂中医馆，陕西西安，710000；

6.西安市雁塔区电子城二〇五所社区卫生服务站，陕西西安，710000）

摘要.在生理状态下，气主煦之，血主濡之；筋附骨，骨撑筋，他们的生理功能及结构特点决定了气与血，筋与骨之间，气与筋优先，血与骨依从的主次关系，这是维系气与血、筋与骨和合的前提和基础。在病理状态下，气血的平衡、筋骨和合状态失调紊乱时，在急性损伤状态下，无论是气血俱伤或夺气失血，还是在筋骨严重损伤时，应以气血筋骨并重对待；而对于慢性的气病血病、气血同病以及筋骨病损状态，应秉持“气血同病气优先，筋骨同病筋优先”的观点进行辨证治疗，这样有助于早期理清思绪，发现病机，提高临床疗效，故本文主要目的在于提示中医临床工作者对“气病、筋伤”的高度重视。

关键词.气血关系：气主煦之、血主濡之。筋骨关系：筋出槽、骨错缝、慢性损伤。

在中医内科学及中医骨伤科学中。对于气和血、筋和骨的关系，以往各种相关课本学术专著表述为“气血并重以及筋骨并重”。本学术团队结合气与血、筋与骨的生理状态和临床实际，通过临床患者发病的病因，临床表现，病机分析、辨证证型。药用组方，药量配伍，近远期临床效果观察，提出“气血同病气优先，筋骨同病筋优先”的学术观点，初步分析如下，本文认识有不到之处，求证于同道指正。

1. 关于气血、筋骨基本概念的再认识。

中医学关于血以及关于骨的概念和现代医学及现代解剖学大体基本一致。而对于气血的认识，认为气血是人体生命活动的重要物质基础，气血不足，使气主煦之、血主濡之等营养作用减弱。另一方面，气血运行的异常，也要影响自身功能的发挥，引起相应的病证，所以气血的营运障碍是气血病证的基本病理变化。对于筋而言则无十分吻合的对应组织结构，以往我们常把筋理解为软组织，涉及肌腱、韧带、筋膜、关节囊、血管、神经，以及椎间盘、软骨等组织，但仍然无法准确表达筋的本义，甚至引起误解。

（1）关于气的认识。

     气虚不用。气虚不用是因为气的不足而使人体机能活动的衰退，无论对人体脏腑而言，还是对人体的筋脉与筋骨而言均有影响。气之所以虚，是因为化源不足，《医门法律.先哲格言》说：“真气所在，其义有三，曰上中下也，上者所受于天，以通呼吸者也；中者生于水谷，以养营卫者也；下者气化于精，藏于命门，以为三焦之根本者也”,并谓，上者“其治在肺”，中者“其治在脾”，下者“其治在肾”。故气虚多与肺脾肾虚损有关，如久病咳嗽，发为肺胀，呼吸功能减弱。饮食不节，饥饱劳倦伤脾，脾虚无以运化水谷。早婚多育，房劳伤肾，肾中元气受损，皆可使气的来源匮乏。

（2）关于筋的认识。

     《说文解字》曰：“筋，肉之力也。从力，从肉，从竹，竹，物之多筋者。凡筋之属皆从筋。”这里表达了三层含义：从肉，是论属性方面，筋当归属于肌肉这一大类组织；从竹是言结构特点，筋是指肌肉等组织中纤细而又极具韧性的那一部分纤维组织；从力，则指功能方面，筋表现出柔韧而又有弹性的一种力学特征。

      运用现代超微结构研究技术，在电子显微镜下，可以将一块肌肉组织逐渐细分为肌束、肌纤维、肌原纤维、肌丝和肌小节等结构。而每个细小的单元结构外面皆包裹着一层膜，这些膜结构又汇集连接在一起，最终包裹着整块肌肉，并延申至肌肉末端成为肌腱组织，附着于骨骼之中。换言之，在大体解剖结构中看到的肌腱、韧带、筋膜等组织，事实上是与其内部的膜结构紧密相连的一个整体，共同参与完成整块肌肉每一次伸缩活动。诚如《素问。五脏生成》所言：“诸筋者皆侯于节”。在功能方面，筋则表现为一种力的作用，即，一方面因固定关节和骨架结构，以保持稳定；另一方面，通过弹性纤维的伸缩而带动骨骼。而骨骼关节活动运行，此皆耐于气血的盛衰濡养。正如《素问.痿论》所言：“宗筋者，主束骨而利机关也”。

       综上所述，气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，又是脏腑组织及筋骨的机能活动动力来源。筋是指具有一定生物力量性能的纤维组织，其外延涉及肌肉、肌束、肌原纤维、肌丝、肌小节和韧带、关节囊等组织中具有生物力学性能的纤维结构。

2. 生理状态下的气血筋骨关系。

    （1）生理状态下的气血关系。

     《素问.六节藏象论》说：“气和而生，津液相成，神乃自生。”《灵枢.决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《素问.痹论》中说：“卫者，水谷之悍也，其气摽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，......”“营者，水谷之精气也。”故气机的运动是维持生命活动的根本，所以《素问.六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无生长化收藏。”王冰注《内经》说：“肝藏血，心行之，人动则血连于诸经。人静则血贮于肝脏。”说的是血液能循环流行全身，是因心气的推动。脾气的统摄，以及肝气的贮藏和调节是密切相关的。同时也与气的升降出入运动密切相关。一旦气机运动停止，血液在人身体中的运行也就停止，生命活动也就终止。所以有，营行脉中，卫行脉外，气行则血行，气滞则血凝，气能生血，血能载气之说。

    （2）生理状态下的筋骨关系。

     从“诸筋者皆属于骨。”（《素问.五脏生成》）、“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”（《灵枢.经脉》）、“宗筋者，主束骨而利机关也。”（《素问.痿论》）等经典论述来分析筋与骨的关系，生理状态下，筋连接约束着骨，骨为筋提供了支撑和附着处，二者互相依存，相互为用，从而使人体保持着“筋骨和合”的动态平衡状态。

      筋与骨皆属于五体之一，筋之主在肝，五行属木，骨之主在肾，五行属水。用阴阳的观点来分析气和血、筋和骨的关系属性，气筋主动，在外属阳；血骨主濡养主静，在内属阴。《素问.生气通天论》曰：“阳气者，若天与日。”与其对应，阴气则似地与月。故阴与阳的关系就象是天与地、日与月之间的关系一样，具有先后主从之分，也就是“阳主阴从”的关系。即气与血，筋与骨之间的主从关系，理应是气优先，气主血从；筋优先，筋主骨从的气血筋骨和合状态；并且气优先筋优先是维系和保障“骨正筋柔，气血以流。”（《素问.生气通天论》）状态的前提和根本。

3.病理状态下的气血、筋骨关系.

   （1）病理状态下的气血关系.

    ①卫外不固，生化不及，失于濡养，血不载气。气能护卫肌表，防御外邪入侵，卫气因之得名。《医皆绪余.宗气营气》说：“卫气者，为言护卫周身，.......不使外邪侵犯也。”气虚则卫外功能减弱，六淫之气易于入侵，邪气入侵人体而发病。气属阳，血属阴；阳生则阴生，故气能生血，气虚日久，则血无气以生，遂因而虚，失于濡养。《景岳全书.血证》说：“凡为口窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以及滋脏腑，安神魂，调颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也。”故“凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病。”血亏之病繁多，然总其一点，无非体失濡养使然。血不载气、血为气固，气赖血以附，载之以行。血虚气无所附，遂因之而虚。如慢性失血的血虚而致气虚者属之。特别是在大失血的情况下，气随血亡而脱，此时气脱反而成为主要矛盾。盖有形之血难以聚生，无形之气所当急固，故治疗应益气固脱以摄血。

    ②.气运失常，血行失常。气运失常是说气贯流通丧失了按一定的方向运行，故气运失常表现为气滞雍遏和气行逆乱二种。气滞多由六淫寒湿邪气，食积和郁怒伤肝等引起。也可在痰饮、瘀血的基础上发生。若气滞影响到水津与血液的运行，可以引起水液的积蓄和血液运行的障碍。气行逆乱是指气的运行方向（气机）逆生理之常的病变。从理论上讲，凡气乱，当升者不升，当降者不降，都属于气逆的范围。血行失常：《素问.举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休。”血液在人体里是行而不居的，如果留着不行，则为血瘀，溢于脉外，则为出血。瘀者，淤也，瘀血引起的种种病象，都与阻滞、不通的病理变化有关。如疼痛、局部青紫或红肿，舌质紫暗、瘀斑、以及舌下络脉青紫等。皆缘于血脉流通受阻，治当通之散之为主。

     （2）病理状态下的筋骨关系

      ①.急性筋骨挫伤。直接或间接暴力等因素作用机体，可造成急性筋骨挫伤，如骨折，关节脱位等。其发病较急，损伤程度较重，且筋骨同时受损。隋代巢元方《诸病源侯论》云：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合，仍会痹不仁也。”强调只治疗“金疮”而忽略其筋，则会导致“痹不仁”。清代吴谦《医宗金鉴.正骨心法要旨》强调。治疗骨伤疾病时应同时注意筋和骨两方面的损伤。如复位时要“以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也；”复位后“跌扑损伤，虽用手法调治，恐未尽得其宜，以治有治如未治之苦，则未可云医理之周祥也。因身体上下，正侧之象，治器以正之，用辅手法之所不逮，以翼分者复合，欹者复正，高者就其平，陷者升其位，则危证可转为安，重伤可就于轻。”同时书中认为，“凡跌打损伤，坠堕之证，恶心留内，则不分何经，皆以肝为主，”肝主筋，故而骨伤治筋亦十分重要。

      ②.慢性筋骨病损.在人体增龄过程中，内在的脏腑功能减退或异常与外在的慢性积累性损伤共同作用于机体，可引起慢性筋骨病损，如颈椎病，腰椎间盘突出症，骨关节炎，骨质疏松症等。其临床特点是起病缓慢，迁延反复，局部筋骨损伤与整体脏腑功能失调同时并见，互为因果。但与急性损伤相比其筋骨受损程度相对较轻，主要表现为筋出槽，骨错缝。筋出槽，是因慢性累积性外力作用下引起筋的形态结构、功能状态和位置关系发生异常，临床以局部疼痛，活动不利，触诊发现筋的张力增高，触及结节或条索，伴见明显压痛等为特征的一类病症。骨错缝是指因间接暴力或慢性积累性外力作用下引起骨关节细微移位所致，临床以局部疼痛，活动不利，触诊发现关节运动单元终末感增强和移动度下降，伴见明显压痛等为特征的一类疾病。

      从临床实践来看，慢性筋骨病损往往先从“筋的损伤和病变开始，进而累及到骨与关节。例如，临床常见到疾病早期患者已出现病痛、僵硬及功能障碍等筋的症状，但是DR片或CT均无骨的异常，随着疾病的发展才会出现增生、错位等骨骼的异常。即先发生筋出槽，筋伤之后其约束功能下降，可诱发和加剧骨关节发生细微移位，而后致骨错缝；骨错缝又进一步加剧筋出槽，二者互相影响，互为因果，在失代偿的情况下，筋骨关系失和，则出现更多临床症状。但是，骨错缝的病理损伤往往仅发生在一个或者少数几个运动单元，以脊柱部位为例，多见于相连二个椎体之间短小肌肉的肌纤维、筋膜发生挛缩、交索，限制了该运动单元的活动范围，并被固定在某一不正常的位置上面，形成骨错缝。由此可见，慢性筋骨病损的根本因素关键病理环节是筋出槽。即优先防治的重点是筋伤，当以“筋骨同病筋优先”为治疗原则，这是防治筋骨疾病的前提。

4.结论.

       在生理状态下，气主煦之，血主濡之；筋附骨，骨撑筋，他们的生理功能及结构特点决定了气与血，筋与骨之间的关系，即气血同病气优先，筋骨同病筋优先，气与筋优先，血与骨依从的主次关系，这是维系气血筋骨和合的前提和基础。当在直接或间接暴力外伤作用下，气与血在短时间内受到直接冲击，筋骨系统遭受严重急性损伤时，治当会遵从内外兼治，筋骨并重；而对于慢性消耗性病变，及慢性筋骨并损而言，治疗原则当是气优先与筋优先。当今，在功能与能力的评估测试以及影像学技术迅猛发展，日新月异，普及程度越来越高情况下，而评估测试的清晰显示仍然是对于全身功能机能变化的大小以及骨性结构的病理变化及治疗的重要指征。对于越来越高的慢性病及慢性筋骨疾损类疾病而言，气伤及筋伤相对于血伤和骨伤来说是二个主要问题。如果按照既往的思维方式                    和传统观念，仅仅注意到影像学诊断，反而容易忽视气伤以及筋伤这一关键问题的存在。为此突出强调“气优先，筋优先”的论点，具有十分重要的现实意义。临床上，目前诊断“气伤”依然运用“四诊”的方法。但随着临床评估及功能测试技术以及MRI 水成像及波普分析，肌骨超声等技术的进步日渐成熟，将主观诊查和客观指标有机结合，最终会实现定性、定量、定位地全面评估气血、筋骨病理变化的目标越来越近。