肾下型主动脉瘤术后早期尿量对预后的影响

肾下型主动脉瘤术后早期尿量对预后的影响

张友娇

中山大学附属第一医院

摘要：目的：探究肾下型腹主动脉瘤术后早期尿量对预后的影响。方法：本研究以回顾分析本院2021年3月—2022年3月间98名腹主动脉瘤患者术后 24h 尿量情况，比较术后早期不同预后患者的尿量情况。结果 ：腹主动脉瘤患者术后住院期间发生急性肾损伤、需要透析、拔管后需要无创辅助通气、临床转归不良的患者术后 24h 尿量水平相对较低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肾下型腹主动脉瘤患者术后 24h 尿量可作为临床转归的一个预测指标。

关键词：肾下型腹主动脉瘤；尿量；预后；影响

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一种由基因及环境因素共同作用引起的，腹主动脉局部表现为瘤样扩张的血管性疾病。根据肿瘤的发育位置，可以将其分为两类：一种是肾上腺腹主动脉瘤，另一种是肾下腹主动脉瘤。90%的患者是下腹动脉瘤，其形态为纺锤状或囊状，在横膈肌与肾动脉的分支间很少见。尽管数量很少，但是断裂的机率却很高。约45%的腹主动脉瘤发生于2年之内[1]。若不及时处理，其破裂的死亡率可高达78%~94%。随着人口老龄化，各种影像学手段的运用，以及对患者的认知水平的不断提高，腹主动脉瘤的发生率也在逐年增加。研究证明，通过超声波进行腹主动脉瘤的诊断并尽早开展治疗，能极大地降低血管破裂导致的死亡风险。在临床上，除低血压、止痛等对症支持疗法之外，外科治疗对于腹主动脉瘤的治疗更为积极和重要[2]。传统的外科治疗方式为腹主动脉瘤和人工血管替换。目前，血管内动脉瘤修补术（EVAR）是一种新的微创手术。

开腹手术属于传统的手术方式，主要是通过在腹部开一个切口来完成腹腔内的一系列手术操作。开腹手术通常手术开口比较大，医生视野比较好，便于直接清楚的看到患者的病症，可以帮助完成切除范围更大、方案更复杂的手术操作。CT(Computed Tomography)，即电子计算机断层扫描，它是利用精确准直的X线束、γ射线、超声波等，与灵敏度极高的探测器一同围绕人体的某一部位作一个接一个的断面扫描，具有扫描时间快，图像清晰等特点，可用于多种疾病的检查。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）通过CT的方式将血管成像重构。造影方法是在股动脉穿入动脉鞘，导管通过动脉鞘进入血管，经过心脏再到达颈内动脉、椎动脉等部位，通过显影血管，以达到造影的目的，是脑血管病的金标准。通过DSA检查可以判断患者是否存在血管狭窄、斑块，或是否存在动脉瘤，也可以判断血管畸形的严重程度，同时也可以进行血管内治疗，是一种有创但创伤较小的治疗方式，可以有效治疗脑血管以及心血管疾病。DSA脑血管造影主要采用介入方法，通过血管内置管到达导管，再到脑血管，包括颈动脉、椎动脉系统，通过显影后可以判断血管病变，也可以进行治疗，如进行血管的内膜剥脱术，也可以采取介入疗法换支架，从而改善血管狭窄，或采取手术方式进行栓塞、填塞，以治疗动脉瘤和血管畸形。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2021年3月—2022年3月间98名腹主动脉瘤患者，有68名病人有无痛的腹部搏动或体检，30名病人有明显的腹部跳动和疼痛。腹主动脉瘤的直径为5.5-11.7 cm，平均为8.1-1.3 cm。45名患者吸烟，23名患有高血压，20名患有冠心病，详细信息如表1所示。除了5例患者由于腹主动脉瘤破裂大出血而引起的生命体征不稳定而不能进行CTA检查之外，其他的患者都能够进行主动脉CTA检查。纳入标准：①对符合诊断重度急性肾损害的病人进行回顾性分析；②病人自愿参加这项研究并签署了协议。排除标准：①患有恶性肿瘤或其它严重病症的病人；②有其他脏器损伤的病人，病人不想参与；③术后因为填塞或者出血等其他的情况需要再次进行开胸检查的患者；④术后24个小时之内需要进行透析或发生死亡的患者；⑤做过心脏、大血管等其他方面的外科手术的患者；⑥经过检查确诊患者有神经垂体功能方面的障碍的患者。

表1 一般临床资料

1.2 方法

全部病人都在左侧脐带中心进行仰卧切开。这一突出的下半部分比耻骨中点的上边缘低。腹壁被一层一层的切开。完全探入腹腔，用热毛巾将小肠包好，再用消毒的取样袋将其取出，并将其固定在右侧腹壁。把乙状结肠往左边移，使手术的范围更大，使腹主动脉瘤充分暴露。腹主动脉瘤与正常动脉垂直分开，其长度适宜于置入无创性血管夹。将两侧髂内动脉与髂外动脉分开。此时，动脉瘤的两头已经完全分开，并且已经切断了主动脉。静脉阻断术后，静脉注射肝素生理盐水，预防下肢动脉血栓。采用半圆形切开术，清除动脉粥样硬化和血栓，用3-08针将动脉动脉缝入。采用 Y形人工血管，将腹主动脉的末端与末端吻合。在吻合完成后，将肝素生理盐水注射到人工血管的髂支，再由对侧髂支取出。将内膜块和血栓注射到吻合处，切断人造血管的两个髂支。术后对吻合进行了观察。若有明显的出血，则采用 U型缝合线进行缝合。在吻合良好的情况下，有少量的血流出，人工血管被植入到了血管壁上。

1.3 观察指标

包括是否心肺功能 IABP 辅助、氧合情况、 机械通气时间、是否辅助无创通气、是否发生急性肾损伤、是否透析、ICU 停留时间、住院时间以及临床转归情况。

1.4 统计学处理

本研究使用了 SPSS18.0的统计软件，检验标准以 P<0.05 为差别有统计学意义，对不同预后患者术后 24h 尿量情况进行分析对比。

2 结果

术后有 3.0%提示转归不良，总共3例，其中 3 例放弃治疗，3 例发生院内死亡；术后早期 23.47%的患者发生肾功能急性肾损伤，进一步发展需要透析 1.5%。体外循环术后住院期间发 生急性肾损伤、需要透析、拔管后需要无创辅助通气、临床转归不良的患者术后 24h 尿量水平相对较低，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 腹主动脉瘤患者术后早期预后情况

3 讨论

DSA在主动脉瘤诊断中仍然是一个重要的指标。DSA技术不但能得到精确的影像，还具有较高的特异性和灵敏度。但传统的CT成像技术因其空间分辨率、密度分辨率等原因，不能达到较高的清晰度。CTA扫描速度快，无创，分辨率高。AAA影像的获取与诊断可以在较短的时间内实现。主动脉 CTA能从多个层面、多个角度进行病变的观测，从而实现对肿瘤的密度测定。结果： CT图像能清晰地反映出主动脉腔、壁厚、钙化等情况，并对颈部的角度、长度、倾斜方向及主要分支进行了详细的研究[3-4]。另外，可以用延迟扫描来测定肿瘤的血液流量。对于髂动脉瘤，评价双侧髂内动脉的血流量是决定外科治疗方案的关键。结论：经肾动脉、脊柱及腹膜后动脉，能快速准确地判断出后腹壁动脉瘤的部位。DSA与 mscta在 AAA类型、部位、形态、受累程度、动脉瘤破裂及血栓形成方面均未见明显差别。

非少尿患者的肾脏功能恢复率较少，而少尿患者的死亡率较少（P<0.05）低。结果显示：少尿患者的预后比非少尿患者要差。不论 AKI的分级，在治疗之前，尿量过少，预后不良，而尿的数量与预后有明显的相关性[5-6]。且尿量对患者预后存在较大影响，少尿患者预后更差。

参考文献

[1] Yamamoto Naoki,Onoda Koji. Successful Management of Prolonged Thrombocytopenia After Surgery for Abdominal Aortic Aneurysm With Disseminated Intravascular Coagulation.[J]. Vascular and endovascular surgery,2022.

[2]   Oh Gyu Chul,Chang Kiyuk. TCT-208 Role of Statins After Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms: A Nationwide Population-based Study[J]. Journal of the American College of Cardiology,2022,80(12S).

[3]  丁露,李海燕.破裂性腹主动脉瘤患者术后并发急性下肢动脉栓塞1例护理[J].上海护理,2022,22(09):72-74.

[4]  Thomas Manapurathe Diana,Moxon Joseph Vaughan,Krishna Smriti Murali,

Quigley Frank,Bourke Michael,Bourke Bernard,Jones Rhondda E.,Golledge Jonathan. Cohort Study Examining the Association of Optimal Blood Pressure Control at Entry With Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm Growth [J]. Frontiers in Cardiovascular Medicine,2022,9.

[5]  Körfer D,Uhl C,Meisenbacher K,Dufner M,Frey N,Böckler D,Bischoff M S. [Deep vein thrombosis as a primary symptom of abdominal aortic aneurysm : Bilateral deep vein thrombosis caused by infrarenal abdominal aortic aneurysm (15 cm in diameter) with complete compression of the inferior vena cava].[J]. Der Internist,2022.

[6]  刘婷艾. 肾下型腹主动脉瘤合并慢性肾功能不全术后与急性肾损伤的发生相关的危险因素与预后[D].中国医科大学,2021.