以咳嗽为首发症状的心绞痛1例

以咳嗽为首发症状的心绞痛1例

强建康

陕西省第二人民医院  710005

（关键词）缺血、缺氧；心绞痛；咳嗽

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。现报告1例以咳嗽为首发症状的心绞痛如下：

1.病历简介：

患者张玉芹，67岁，因反复间断性咳嗽2月入院；2月前，患者无诱因出现咳嗽，无咳痰，无寒战、发热，经休息后好转，未治疗；2月来，上述症状反复间断发作，曾于当地医院呼吸科就诊给予抗感染、止咳治疗7天后症状无缓解，后因血压不稳入住我科，行心电图示：心电图大致正常；发病来，患者无胸闷、气短，无心前区疼痛，无头晕、心慌，无夜间阵发性呼吸困难，食纳夜休可，大小便正常。既往有高血压3期，长期服用地平类降压药控制血压；未服ACEI类药物；腔隙性脑梗死；颈动脉硬化病史；查体：体温：35.9℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：140/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界稍向左下扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，双下肢无水肿。心电图示：大致正常；心电监护示：偶发室性早搏；入院前于外院住院查血常规、胸部CT、肺功能监测、支气管舒张试验、支气管镜、胃镜、过敏源监测、食管24hPH值监测均未见异常；入院后给予营养心肌、扩冠、改善循环、抗血小板等治疗后咳嗽症状较前好转；后行冠脉造影检查示：RCA1段狭窄30-60%，RCA2段狭窄30-90%，RCA3段近中段狭窄30-90%，LAD6段中段狭窄90%，LAD7段近段狭窄30%、中段狭窄20%，LAD8段近段狭窄20%，LAD9段近段狭窄50%，LCX11段远段狭窄20-50%，LCX13段狭窄30-90%，余未见异常。后于LAD6段-LAD7段近段及LCX11段中段-13段近段狭窄病变处共植入3枚支架；术后患者咳嗽较前明显好转；1月后2次给予右冠脉植入2枚支架；术后患者咳嗽消失，查心电监护监测：无室性早搏发生；痊愈出院；术后随访1年无咳嗽症状发生；

2.讨论：

现今，随着我国中老年人群占比越来越高，逐渐进入老龄化社会，而心绞痛多发生在中老年人群中，导致该疾病的患病率呈快速增长趋势。据流行病学显示，45-65岁人群心绞痛的年患病率仅为1%，75-84岁人群心绞痛的年患病率则显著升高至4%，可见中老年群体是心绞痛的高发群体，需要引起临床重视。中老年人普遍存在受教育程度不高的情况，对心绞痛知识不了解，当出现相应症状时未特别关注，接受治疗的时间较晚，促使病情进一步发展。田慧[1]等人在研究中表示，中老年不稳定型心绞痛患者疾病不确定感处于中等偏上水平，对其生活质量造成不良影响，建议医护人员采取针对性措施改善疾病不确定感，以提高生活质量。

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，心肌缺氧是最主要的病因，冠状动脉疾病是造成心肌血流减少的关键因素。心绞痛特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。胸部压榨性疼痛是大多数心绞痛患者最主要的临床症状，在此基础上，将其作为心绞痛典型临床表现，根据严重程度分为四级，Ⅰ级疼痛程度较轻，只有在强、快或持续用力时才发生心绞痛，Ⅳ级疼痛程度较为严重，体力活动明显受到限制，轻微活动或休息时即可发生心绞痛，干扰正常生活[2]。咳嗽不是心绞痛患者的主要临床症状，相反，咳嗽能增加胸廓内部的压力，对暂时缺血的心脏起到直接按摩的作用，增加冠脉血流量，改善心肌缺血症状，同时它还能提高交感神经的兴奋性，有助于恢复和维持心脏正常的生理功能。因此针对以咳嗽为首发症状就诊的患者，临床大多以普通感冒或呼吸系统疾病进行诊疗，几乎不会与心绞痛联系，造成漏诊、误诊。在本例患者中，咳嗽为首发症状，初次就诊时收治当地医院呼吸科，给予抗感染等仅针对咳嗽症状进行治疗，未查明发病原因，治疗效果不佳。对此，本院经过一系列综合检查发现，虽然心电图显示大致正常，但冠脉造影检查却提示异常，说明咳嗽并不是由普通感冒导致，可能与心血管疾病相关，采取经皮冠状动脉介入术，结果咳嗽较前明显好转，继续在右冠脉植入支架，患者术后咳嗽消失，获得痊愈，且在一年内未再次出现咳嗽，充分证明咳嗽是由心绞痛引起。事实上，以咳嗽为首发症状的心绞痛十分罕见，很容易忽略，李东艳[3]在研究中发现，以咳嗽为主要伴随症状的不典型心绞痛患者疼痛部位不典型，剧烈咳嗽为伴随症状，同时呈现出疼痛停止，咳嗽随即停止现象。本病例准确诊断的关键在于运用冠状动脉造影，冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠心病的有效方式，通过借助血管造影机，用特制定型的心导管经皮穿刺下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，让冠状动脉显影。明确病变后，再行经皮冠状动脉介入术，利用心导管技术，疏通狭窄甚至是闭塞的冠状动脉，缓解心肌缺血缺氧情况，从而消除临床症状，显著降低心肌梗死发生率、死亡率。该手术由于属于微创术式，具有创伤小、安全性高等优势，促进术后快速恢复，住院时间短。对于本例患者，因为在临床检查中发现存在高血压、腔隙性脑梗死、颈动脉硬化病史，提示可能患有冠心病，这也是后期进行冠状动脉造影的依据。

综上所述，对以咳嗽为首发症状的心绞痛者，不能采用传统检查方式，即使未出现胸部压榨性疼痛，也应综合考虑，结合既往病史，避免发生误诊和漏诊，重视冠状动脉造影检查优势，尽快确诊，实现早期正确治疗。

参考文献

[1] 田慧,王珊珊,柏亚中,等.中老年不稳定型心绞痛患者疾病不确定感现状及影响因素调查[J].中国医学创新,2021,18(14):85-90.

[2] 张毅锋.急性心肌梗死心绞痛症状特点分析[J].航空航天医学杂志,2013,24(5):549-550.

[3] 李东艳.以咳嗽为主要伴随症状的不典型心绞痛1例报告[J].中外健康文摘·临床医师版,2008,5(4):250-250.