饮酒对心血管系统影响的双向效应争论中的共识与分歧

饮酒对心血管系统影响的双向效应争论中的共识与分歧

王云

东北林业大学医院，黑龙江省哈尔滨市 150026

【摘要】如今，世界上饮用酒精饮料的人数正在增加。饮酒可诱发多种疾病，对人体健康构成严重威胁，但对心血管系统是否有积极影响存在争议。传统上认为，少量或适量饮酒(每日摄入< 30g纯乙醇或1~2标准酒精饮料)可能有利于心血管疾病(如动脉粥样硬化性心血管疾病)的治疗，而大量饮酒(每日摄入≥ 30g纯乙醇或> 2标准酒精饮料)会导致心血管系统损害，即“J”曲线的双向效应。近年来，关于传统观念是否正确的争论愈演愈烈，涉及饮酒方式、酒精饮料类型和不同类型的心血管疾病。通过对国内外最新研究成果的总结和分析，探讨了饮酒对心血管系统双向影响争论中的共识和分歧。研究发现，尽管目前相关研究尚未达成共识，但大多数研究结果认为，适量适度饮酒可能有益于心血管健康，尤其对中老年人和动脉粥样硬化性心血管疾病患者有益，可为今后制定心血管疾病防控生活方式干预指南提供思路。

【关键词】心血管系统；喝酒；酒精饮料；酗酒；j形曲线效果；酒；多数赞成；反对和争论

心血管疾病是全球人类死亡的主要原因。近几十年来，人们试图通过干预可控的心血管危险因素来减少心血管疾病的发生，最大限度地降低心血管疾病患者的死亡风险。改善生活方式可以避免一些心血管疾病的危险因素，因此成为防治心血管疾病的重要途径之一，而酒精与心血管疾病的关系也越来越受到重视。早期的研究结果表明，酒精摄入对心血管系统的影响是双向的，其结果主要取决于饮酒方式、饮酒量和酒精饮料的种类。这一观点已被公众普遍接受。病例对照研究和荟萃分析也表明，酒精与心血管疾病的发病和死亡之间存在“U”或“J”曲线关系，即与从不饮酒者相比，适度饮酒可降低心血管事件和死亡的风险，而过量饮酒可对心血管系统造成严重危害，但仍有许多不同意见。

1酒精饮料对心血管疾病的总体影响

酒精和心血管疾病之间存在着复杂甚至矛盾的关系。近年来，关于两者关系的流行病学研究已有数百项，如通过流行病学调查的证据评估酒精暴露的分类、数量和可能的混杂因素；或者探讨酒精摄入(酒精摄入量、饮酒模式、酒精使用障碍、酒精饮料种类)与心血管疾病(缺血性心脏病、中风、高血压、心房颤动、心肌病和心力衰竭)的关系。基于流行病学调查、系统综述和荟萃分析的证据，大多数人认为酒精摄入量与心血管风险之间存在非线性关系，即“J”或“U”曲线关系。然而，酒精成瘾会显著增加心血管疾病的风险。为了评估酒精成瘾与心房颤动、心肌梗死(MI)和充血性心力衰竭(CHF)之间的关系，对14727591名21岁以上的某地居民进行了一项纵向研究。

分析表明，被调查人群中有1.8%的人嗜酒成瘾；经多变量调整后，酒精中毒与房颤、心肌梗死和充血性心力衰竭的风险增加密切相关。酒精成瘾的归因风险对其他可改变的风险因素具有相似的贡献权重。因此，减少酒精成瘾可以降低心血管疾病的发病率。

1.1支持饮酒和心血管风险之间“J”曲线的证据

饮酒能降低缺血性心血管疾病的发病率吗？平均饮酒量与缺血性心脏病和缺血性死亡呈“J形”曲线关系。酒精摄入量的增加可能对心血管系统产生双向影响。饮酒方式、酒精摄入量和酒精饮料的种类都会影响最终的收益风险比。适量饮酒(定义为< 30 g/ d)可降低高血压和二型糖尿病(T2DM)的发生率，提高HDL-C水平，具有心脏保护作用。准确评估酒精和心血管风险之间的关系还应该考虑酒精摄入量、饮酒模式和酒精饮料的类型，并控制其他混杂因素。尽管少量饮酒的好处仍有争议，但大量饮酒的危害已被充分证实。

1.2饮酒与心血管健康(CVH)评分关系的评估

对1773名25-64岁无心血管病史的受试者进行了横断面调查。比较不同饮酒类型与心血管危险因素、心血管健康指标(即体重指数(身体质量指数)、健康饮食、体力活动水平、吸烟状况、血压、空腹血糖和总胆固醇)和心血管健康评分的关系。结果表明，饮酒与CVH的关系与饮酒量、饮酒方式和酒精饮料的选择有关。与不饮酒者相比，大量饮酒者更容易出现吸烟、舒张压升高、空腹血糖升高、甘油三酯和低密度脂蛋白(LDL)-胆固醇水平升高等特征。在饮酒者中，只喝葡萄酒的人比只喝啤酒的人CVH更好。

适度饮酒可以降低心血管疾病的风险，但会受到种族、地域、生活习惯等因素的影响。英国一项针对200万人的研究发现，与适度饮酒者相比，从不饮酒者患不稳定型心绞痛、心肌梗死以及冠心病猝死、心力衰竭、外周血管疾病和腹主动脉瘤的风险更高。大量饮酒会增加意外冠状动脉死亡、心力衰竭、心脏骤停、短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、脑出血和外周动脉疾病的风险，但心肌梗死或稳定性心绞痛的风险低于其他两者。由此可见，饮酒水平与心血管疾病的初始表现在不同方向上存在相关性。

另一项研究也表明，酒精摄入量与心血管疾病的发病率和死亡率之间存在“J”曲线关系。与适度饮酒相比，全/致死性心血管疾病风险相对更高，全因死亡风险增加。不仅仅是酒精本身，与不饮酒和过度饮酒相对应的其他因素，如体育锻炼、社会地位、心理适应、环境等，也可能影响患者的预后。

另一项研究发现，少量至中度饮酒(标准:女性≤1标准量/d，男性≤2标准量/d)与冠心病、二型糖尿病、心力衰竭、中风和各种原因死亡的风险降低有关。相反，大量饮酒(>4标准剂量/d)会增加心血管疾病和死亡的风险。

一项多中心随机临床研究选择了某地区7800名50岁以上有心血管风险的受试者，并随访6年。结果显示，与从不饮酒的受试者相比，每天摄入15g酒精的受试者发生复合终点事件(如非致死性心肌梗死、非致死性缺血性中风、心绞痛住院、冠状动脉/颈动脉血管重建、总死亡和新发糖尿病)的风险降低15%。病例对照研究和荟萃分析表明，酒精与心血管疾病之间存在“U”或“J”关系。可以看出，对于心血管系统来说，小至适量的饮酒有一定的保护作用，而大剂量则会产生损伤作用。

1.3根据饮酒与心血管风险呈‘J’曲线的观点，过量饮酒不仅可能对肝脏、神经系统等器官造成损害，还可能对心血管系统产生不良影响。资料显示，与不饮酒的中性作用相比，少量至适量饮酒(女性每日1标准剂量，男性每日1-2标准剂量)可预防心血管疾病。酗酒/狂饮导致不良事件风险最高，死亡风险增加。酒精摄入与心血管系统损害呈“J”曲线关系。曲线上的最低点(少量到中度饮酒)对应于最佳酒精暴露量，这可能对心脏有保护作用。然而，在现实生活中，饮酒者要想让自己的酒量保持在“J”曲线的最低点是不现实的。这种“心脏保护”作用的证据质量并不理想，需要通过随机临床试验来验证。另外，虽然提倡适度饮酒，但是因为酒精会上瘾，所以很难控制饮酒。

还有一种观点认为，无论饮酒多少，CV风险都会增加，不存在“J”曲线效应。一些大规模流行病学研究的结果也不支持少量酒精可以保护心脏。56项流行病学研究的孟德尔随机荟萃分析纳入了261991名欧洲人，包括20259名冠心病患者和10164名中风患者。发现ADH1B rs1229984等位基因携带者每周饮酒量比非携带者少17.2%，且酒精中毒患病率低，戒酒率高，冠心病患病率低，缺血性脑卒中发病率低。ADHRS 1229984a等位基因变异的保护性关联与饮酒类型无关。基因突变导致不饮酒和低酒精摄入量，使受试者的心血管健康状况更好，冠心病风险更低。有人提出，减少饮酒有益于心血管健康(即使适度饮酒也可能有害)。

1.4饮酒与心血管风险的动态效应饮酒后，酒精可对人体产生即时和长期影响。一项荟萃分析选择了23项研究(29457名受试者)来评估接下来几小时和几天内酒精摄入和心血管事件(心肌梗死、缺血性卒中和出血性卒中)的相对风险。结果表明，适度(≈ 2~4个标准量)饮酒后，短时间内心血管疾病风险增加，但24小时后降低，心肌梗死和出血性卒中风险也降低30%，且在一周内仍有预防缺血性卒中的作用。大量饮酒(≈ 6-9个标准剂量)后，受试者的心血管疾病风险从第二天开始显著增加，并持续一周。这表明，饮酒后心血管疾病的风险会立即增加，但只有在大量饮酒24小时后，风险仍高于原来的水平。

2结论

全面评估生活方式危险因素并实施干预措施是心血管疾病防治的基石。酒精摄入量、酒精饮料种类和个体遗传差异都与预后有关。目前，低至中度酒精摄入对心血管系统的影响仍有争议，支持证据令人信服。原因涉及多个方面，包括种族(白人、黑人、黄种人)、遗传变异、酒精摄入和类型的差异、饮酒模式、回顾性队列研究中混杂因素的对照差异，尤其是缺乏大型前瞻性随机对照研究的验证。关于适度饮酒的考虑，虽然流行病学研究表明饮酒与许多疾病之间有很高的相关性，但没有随机试验揭示其因果关系。由美国国立卫生研究院和美国国家酒精成瘾和酒精中毒研究所主办的适度饮酒与心血管健康研究的多中心试验是唯一一项分析适度饮酒对心血管疾病和二型糖尿病影响的随机研究(15 g/d)，但由于私人基金的参与而提前终止。

参考文献

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