降阶梯治疗在重症肺部感染治疗中的应用

重症肺部感染属于呼吸系统疾病，病情危急，据统计，重症肺部感染的发病率正在逐年提升，如果无法有效控制患者的病情，则会病变为脓毒血症、感染性休克，甚至是多个器官逐渐衰竭等，直到患者死亡。目前，临床中，一般会通过抗生素和对症支持方法治疗重症肺部感染患者，但是临床疗效不佳。抗生素降阶梯疗法属于新型治疗手段，通过抗生素降阶梯疗法进行治疗，能够提升临床疗效，保证治疗安全性。

抗生素降阶梯治疗的产生背景：因肺部感染的发病率较高，和医院多个科室有关，特别是近些年来，恶性肿瘤、器官移植等免疫抑制性病人数量越来越多，侵入性检查频次逐渐升高，广谱抗生素以及皮质激素的广泛应用，导致院内多重耐药细菌感染发生率逐渐升高。而重症肺部感染的发病率较高，病情严重，并发症发生率高，故临床治疗难度更大。

传统采用抗生素治疗的原则就是升阶梯，即治疗早期应用青霉素，应用两至三天以后，若患者病情没有好转或者加重，考虑更换一、二代，甚至是三代的头孢菌素治疗，最后给予患者碳青霉烯类抗生素治疗。这种治疗原则对于轻中度肺部感染患者来说，比较适用，但对于重症肺部感染患者来说，其病情危急、免疫力低下，容易合并其他基础性疾病，有一定的概率发生耐药菌感染，导致无足够的时间更换抗生素治疗方案，除此之外，感染若长期内没有得到有效控制，就会抑制患者的营养状况以及免疫能力，即便之后更换敏感抗生素，也不如早期直接应用敏感抗生素的效果显著。故不合理应用抗生素能够严重影响治疗效果以及预后效果，增加患者的住院费用以及治疗费用，还会形成耐药菌株，产生较多不良反应，引发药源性疾病，甚至是导致患者死亡。

降阶梯抗生素治疗的应用，可以对重症肺部感染起到控制作用，从而有效控制患者病情，避免形成耐药菌，改善预后，减少住院时间以及住院费用，可以得到有效治疗效果的同时，还能够降低抗菌药物滥用情况。临床中治疗重症肺炎患者时，应该注意广覆盖原则的应用，使用广谱抗生素，如果没有合理应用抗生素，则会严重影响患者的预后效果。抗生素降阶梯疗法能够对重症肺炎患者的病情进行有效控制，并且可以得到良好的预后效果。

细菌耐药情况和不合理用药之间的关系。抗生素治疗过程中，抗生素耐药性是全世界的问题。耐药菌群的产生、传播，并不只是发生在住院患者中，也会发生在门诊患者中。不合理应用抗生素，特别是过度应用青霉素、头孢菌素以及氟喹诺酮，是细菌形成耐药性的主要因素。大多文献表明：广谱β-内酰胺酶细菌并不是局限在医院中，目前已经传播到社区中。因为病菌一般会对除了碳青霉烯类之外的抗生素形成多重耐药性，严重威胁人类的身体健康。正如最近的一篇报道表示：临床医生已经发现抗生素全部耐药的铜绿假单胞菌以及不动杆菌菌株，但肠杆菌没有出现全部耐药的原因只是因碳青霉烯类尚有一定临床疗效。

头孢菌素和喹诺酮类药物是和附加损伤联系最密切的两类抗生素。三代头孢菌素可选择产出耐β-内酰胺类不动杆菌以及克雷伯菌。喹诺酮类可选择产出铜绿假单胞菌在内的耐喹诺酮革兰阴性菌。故医院长时间通过抗生素治疗中，不宜单纯采用三代头孢菌素以及喹诺酮类药物。

重锤猛击与降阶梯治疗：降阶梯治疗一般包括两个方面的内容，即初始经验性抗生素的选择就是重锤猛击，后续有针对性的序贯治疗就是目标治疗。

初始经验性抗生素的选择：在治疗早期，可以选择应用最佳的广谱类抗生素，其能够覆盖可能会引发感染的革兰阳性以及阴性致病菌，能够对感染起到有效控制作用，符合抗生素一步到位以及重锤猛击的治疗原则。近些年来，初始抗生素的选择可以主要强调以下三点：①应用时机较早。有指南中表示：患者在入院四小时时可采用正确的经验性抗生素进行治疗，治疗前应该采集标本做病原学检查；②覆盖广：对于无早发性VAP以及HCAP的重症肺炎的病原体主要包括肺炎链球菌、对甲氧西林具有敏感性的金黄色葡萄球菌、对抗生素具有敏感性的肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌，通过早期应用经验性抗生素治疗，可以选择莫西沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、环丙沙星进行治疗；对于迟发性的重症肺炎的病原体主要包括：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌等，通过初始经验性抗生素治疗，应该选择应用抗假单胞菌头孢菌素、碳青霉烯类等药物，再外加一种抗假单胞菌喹诺酮类药物，若患者机体中的可能存在甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，就需要外加利奈唑胺或者万古霉素进行治疗；若患者机体中可能存在嗜肺军团菌，可以外加大环内酯类药物。但值得注意的是，若患者最新曾使用一种抗生素进行治疗，通过经验性治疗，应避免应用使用同一种抗生素进行治疗，否则会对同类抗生素形成耐药性。所有的治疗都需要以当地抗生素的耐药情况为根据，合理选择药物治疗，打造最佳的经验性治疗方案，保证患者得到良好的治疗效果。③剂量足：为了达到最佳治疗效果的目的，既需要合理应用抗生素，且需要控制剂量、疗程、给药途径。若患者的病情严重，则需要给予充足剂量的抗生素，从而提升临床疗效。

后续目标治疗：在用药

48小时至72小时之间，需要对患者的治疗反应进行密切观察，若得到血液中或者呼吸道中的分泌物平阳结果，就应该调整经验性抗生素进行治疗。近些年来，也在此基础上做进一步强调：①重视定量细菌培养，确认致病菌，有针对性给药；②疗程缩短：根据循证医学表明：重症患者治疗后若效果明显，则会在用药后6d内就可以发现临床症状得以改善，若继续应用同一种药物治疗，则容易产生耐药菌，故需要尽可能的将同一种抗生素的用药疗程进行缩短，既可提升治疗效果，又能避免形成耐药菌。