精细化管理在规范临床医嘱收费中的应用探讨

精细化管理在规范临床医嘱收费中的应用探讨

徐鹏艳

十堰市太和医院，湖北十堰，442000

摘要：为了满足广大患者对医疗服务的需求，医院规模在不断扩大，由于医疗项目多元，检查项目多，还存在其他医疗服务项目，因而医嘱收费复杂多元。而随着时代的发展，医嘱收费项目越来越多，需要对医疗服务收费项目进行整理分类。医院管理不止是对收费的管理，还在于对于对医院其他服务的管理，在进行临床医嘱收费管理时，需要充分考虑到医嘱收费与其他管理之间的交叉关系。精细化管理通过将临床医嘱收费进行细化，进行优化整理，合理规范临床医嘱收费管理。

关键词：精细化管理、临床医嘱收费、科室业务、价格管理

2019年12月，国家卫生健康委联合国家中医药管理局制定并发布了《医疗机构内部价格行为管理规定》，强调了医疗机构诊疗活动中发生的医疗服务项目、药品和医用耗材等价格行为的内部管理的重要性。为深入贯彻落实国家医药卫生体制改革的指导意见，加强医疗收费行为的管理，建立医疗费用的自我约束机制，促进医院管理精细化的推进，实现流程化、科学化、规范化目标，推行规范医嘱收费项目势在必行。

一、医院推行规范医嘱的重要性

1、我院通过加强医嘱与收费的规范管理，建立医疗费用的自我约束机制，实现医嘱包、收费包、材料包的对接，通过流程优化管理保证医疗行为、医疗收费和材料管理的规范性，以满足医院精细化管理和医保、物价等上级部门的管理要求。

2、医保多次检查均提到我院部分收费项目与医嘱间的关系不明确，造成审扣；其次，目前临床医疗收费项目中只有70%由医嘱生成，25%是护理手工录入，5%是其他原因产生，护理工作任务繁重，每天至少需要一名护士对临时费用进行录入工作并核对病区患者的费用情况；

3、医嘱包及收费包的维护没有明确归属具体部门，物价部门不方便掌握临床卫生材料的使用范围，在材料品规和价格发生变化时，就不能及时进行更新。为了满足医保管理要求，减少不必要的审扣，同时规范医生开具医嘱，需由物价科实时掌握卫生材料使用范围并及时更新材料品规与价格，避免错收漏收现象的发生，规范医嘱收费项目急需推进。

4、对临床科室及医保、物价部门进行走访调研和意见收集，各方均认为规范临床医嘱收费是医院实现高质量发展的有效途径。运营管理部对临床流程和管理环节关键点较为清晰，有丰富的项目实施经验，有助于项目的顺利推进。

二、医院医嘱规范的现状

1、对于质量的改进可以从发现问题、解决问题的角度切入。首先，发现问题阶段，上级医保部门多次检查均提到我院较多收费项目与医嘱间的关系不明确，并因此进行审扣。部分收费项目没有和医嘱相关联，需要临时关停，导致临床科室给患者进行了相关治疗操作却不能完整计费，不仅影响科室业务的正常开展，而且会导致收入流失，无法完全体现医护人员的劳动价值。

2、临床科室部分治疗性项目很多由医生口头通知，护士或医生具体操作，但后期并未补录医嘱，只是由主班护士直接手工计费，不仅增加了护士工作量，且手工录入容易出现错收、漏收或标准不一的现象。而医嘱包及收费包的维护没有明确归属具体部门，临床科室容易出现两种情况，一种是未经物价审核直接做成不合规的医嘱使用，一种是不做医嘱全由护士手工录入。即不利于物价对费用的监管，也不利于临床工作效率的提高。

3、现行流程是医生开医嘱，部分收费项目由医嘱自动带出，部分收费项目由护士手工录入，造成医嘱和收费不完全关联。病房护士操作的治疗项目则是先登记在本子上，在空闲时间进行费用补录，会存在少记和漏记和标准不一的情况。医保部门检查发现有收费项目和医嘱无对应关系，护士长需要向医保部门解释，若医保部门依旧认为不符合规定的收费项目还需要关停和整改。

三、医院推行医嘱规范的意义

（一）医嘱与收费更加科学规范

医院管理精细化的推进，对于我院来说意义重大，通过医嘱和收费项目关联梳理，使医嘱与收费更科学规范，建立起医疗费用的自我约束机制，以满足医院精细化、标准化管理的要求。收费项目由医嘱自动生成，方便临床操作，减少手工录入环节。以流程和系统的最小化改造为原则，通过科学的流程优化改造达到医疗行为、收费记帐、材料使用的规范管理。通过该项目的推进可以达到所有收费项目有医嘱，医疗行为可追溯；临床记费的材料品规单价随后勤物资信息实时更新，避免错收漏收。 通过梳理形成公用医嘱统一标准，使临床操作、无收费标准、不确定收费等情况均有医嘱及规范的收费项目可参考。

（二）保障患者安全

保障患者安全是临床医疗工作中应该重点关注的问题，临床医疗工作由不同岗位共同完成，其工作职责不同，需要确保医疗工作的每个环节都安全无误后才能保障患者安全，而不同环节的临床医疗工作需要由临床医疗工作各环节人员相互配合、及时沟通，这是保障患者安全的重要阶段。一般要求医生要书写医嘱，但特殊情况时可以使用口头医嘱。这些特殊情况，如病情严重的危重患者抢救时医生无法及时书写医嘱，如医生正在进行无菌操作时，急需处理患者伤口，这时医生无法书写医嘱，还存在患者突然出现病情变化，而医生又不能立即到达现场进行紧急处理。根据不同情况可以选择使用口头医嘱或者是书写医嘱，使得医患之间具有良好的沟通，确保患者安全治疗。

四、医院医嘱收费过程中存在的问题

(一)医嘱与收费项目不符

由于患者治疗有阶段性，医嘱在治疗过程中会存在停止医嘱的情况，但是由于医嘱停止不及时，其相关配套长期治疗医嘱自动收费，导致患者实际消费与清单差距较大。例如，在长期静脉输液治疗已经停止医嘱，但动静脉置管护理未停止医嘱，导致系统仍在自动收费。在已经开出医嘱后，患者由于特殊原因致使医嘱未执行，然而费用仍在收取，导致了收费清单上存在未发生治疗的医疗项目收费。另外，还存在重复收费的情况，在书写医嘱时没有核对信息重复录入，在不同病区重复记录两次。

（二）医生下电子医嘱短语不规范、随意性大

每一个医师的医嘱都是有不一样的语句，同一含义的医嘱中通常有十种之上不一样的描述，造成护士和医生不断沟通交流，增加了医护任务量。

(三)计费护士不认真查看医嘱及没有履行出院患者费用审核程序

病患多、收费无法依照医嘱全自动计费。护理人员工作辛苦，不仔细核查医嘱。除此之外，病人住院到出院未执行计费审核程序流程，造成医嘱与计费不一致，发生漏开、反复计费等状况，给医院产生负面影响。

五、医院医嘱收费过程中问题发生的原因

（一）医生

医嘱多由低年资医生或招进来的医师、见习生、进修生、硕士研究生出具。这一精英团队事实上承当了很多的临床医学病历书写和实际的业务操作。无法跟上医院招的医师、见习生、进修生、硕士研究生的上岗前课堂教学。及其上级领导医师的命令，从源头上造成拿药不规范。

（二）医疗服务管理不到位

医院医疗服务方面的管理不到位:如个别新上岗工作人员不了解重症监护费与等级护理费不能同时收取,造成医嘱重复收取,对具体诊疗项目相关规定理解不到位，在手术项目中已经包含其他手术服务，但是由于对医疗服务价格管理规定缺乏了解，导致叠加收费。科室任务繁重,细节重视程度低:如停重症监护医嘱时间与开取等级护理医嘱时间重叠,造成同时收费而多收医疗服务费;又如监护室患者一天使用各类注射器84具,静脉输液57组、吸痰管52根,重复计费现象严重。究其原因，由于目前医院由计算机自动计价，医生每天开具多项医疗治疗费用，但医嘱收费所反应的医疗内容无法与其他已执行的医嘱相对应，医生在开具医嘱时未能考虑医疗服务收费实际情况，造成重复收费。

医院服务项目管理不到位。例如有些新入工作员对重症监护室费和级别陪护费不可以同时收取缺乏了解，造成医嘱和收费重复收取；对实际医疗新项目的相关规定欠缺掌握，例如扣除人流量和宫颈扩张的花费，医疗管理与服务要求人流量新项目包含宫颈扩张，对实际医疗新项目欠缺掌握因而造成许多难题。单位任务重，但对关键点不够重视。终止重症监护室医嘱的时长与开级别医护医嘱的时间重叠，与此同时重复收取医事服务费；再例如，ICU病人每日应用84种注射针、57组静脉注射、52根吸痰管，状况较为严重。经过调查研究，发现费用收取由系统自动标价收取。而由医师开具的医嘱费用由于存在开具多种医疗项目医嘱明细，所开具的医嘱与其他医嘱正使用的常见耗材并无关系。由于医院服务项目管理不到位，造成了所开具医嘱明细混乱。

六、精细化管理在医嘱收费中的应用

(一) 建立内部价格管理规章制度，执行价格公示制度

严格执行有关规定，建立内部价格监管制度，建立医疗价格公示制度。包含制作、更新及巡查各个科室检查项目公示牌。为患者提供自助查询医疗服务价格服务，为患者提供查看住院清单服务，为患者提供打印出院清单服务。

(二)成立价格管理小组，负责费用审核、指导和规范收费

创立联络组，融洽违规操作专项治理，创建各部门联合检查的日常监管机制，按时和经常性进行医疗服务项目标准化管理和查验，防止违规操作。一是依据医院违规操作专项治理工作领导小组的规定，由财务部门、经济管理办、医务部、医保办、医务科、信息化管理部、企业管理部、医务科创立专项治理联系工作小组。二是按时机构医护人员对违背医疗服务和医保管理单位审核中发现的问题开展监管整顿，答疑解惑公示公告，并邀约别的医院专家授课答疑解惑。三是党委书记到各医院病房、医技科室沟通交流搜集难题，对存在问题用心剖析探讨，积极组织联系会，以问题为导向，紧密配合各部门整顿违规操作。四是机构各病房搞好自查自纠工作，递交自纠自查书面材料和改进措施。即运营专员根据人力审查查验每一个模块，根据抽样检查查验电子病例和明细，查验医嘱和汇报。保证三个订单信息的一致性和完好性。

(三)运用信息化技术监管规范收费行为

医疗行为的复杂性决定了医疗收费的复杂性。因为医疗服务多、医疗耗材多、诊治交叉式阶段多、信息模块相对独立，影响了临床医学医护人员对医疗费用的牢牢把握。但是，医疗费用审核工作人员受其医疗专业技能、对制度的正确理解和掌握水准及其工作经历的限定，很有可能造成审核实际效果的不够和忽略。伴随着医院手机支付、移动支付的信息化规划，对病人的医疗审核势必会推动。医院必须将传统式的过后审核体制改成更严格的事先、事中实时动态监管体制，确保医疗费用的精确性。因而，医院必须创建具备地区和医院特点的医疗费用审核标准知识库系统，产生合适医院要求的标准库。依靠信息科技，审核标准库文件专业知识的累积可以使医疗费用审核专用工具更为精确、健全和强劲，进而减少病患就诊时长，改进就医体验。

1.电子计算机取代人力抽样检查医疗费用审核。

现阶段医院主要是根据医疗审计人员对病人病史开展人力取样，过后对医疗费用开展财务审计。这些传统式的检查方式不但对医疗审计人员的专业水平要求高，并且工作效能比较有限。我们可以通过电子计算机软件系统对全部门诊病人、将要康复患者和康复患者的医疗费用开展财务审计。

2.搭建财务审计标准知识库系统。

医院必须创建具备地区和医院特点的医疗费用审核标准知识库系统，产生合适医院要求的标准库，根据信息化管理方式更新改造医院医疗费用审核工作人员的工作经历。

3.完成事前事后全流程管理。

为推动“互联网技术聪慧医院”基本建设，医院引进精细化管理医院智能管理系统，对全部住院治疗病人的全部医疗费用开展即时智能化审核，创新地实现了医疗服务项目前、中、后的医疗费用全流程控制。

(四)优化医院收费相关行政引导

医院的医疗服务人员必须全面调研医疗服务收费标价，特别是评定服务项目有关设定的科学性，进而充分了解行政部门要素的必要性，进而更好的完成标准制定的精确熟练掌握。要加强对波动有关情形的调研和汇总，尤其是要剖析下降新时代背景下医院的具体执行情况，使危害标价的客观原因充足确立，进而反映行政指导要素在设定科学性层面的突显使用价值。要融合销售市场的转变，消化吸收应用行政指导的有关建议，尤其是要使标价标准的制定更为合乎销售市场的具体须要。行政指导还需要汇总目前的制订医疗规范的时长，关键对于长期没有转变的地方制订防范措施，使相对应的规范调节得更为理想化，进而达到医疗服务体系建设的具体须要。行政指导计划方案的搭建还需要对医疗技术发展的危害有充足的了解，并伴随着新医疗方式的普及化汇总医院新项目的转变，便于更有效地制订新标准，灵便调节行政指导的相应对策。行政指导还需要剖析医院完全免费医疗服务项目的组成，并给予相对应的具体指导，确保病人满意。

结论

从长远来看，优化医疗生态环境有助于使医院的每一笔收入都有理可依，患者的每一笔付费项目都有据可查，减少错收、漏收现象，可以缓解医患矛盾，促进医患和谐。这也进一步提升了医疗质量，因为医嘱项目的推进优化了收费流程，医嘱模板的应用提升了临床科室的工作效率，减少医护人员精力的分散，有利于其回归临床，更好地服务患者，医疗质量从而得到提升。同时也促进了规范化与标准化管理，明确管理归口，所有医嘱项目都需经物价科审核，不合理的收费项目将得到梳理和规范，及时对品规价格进行调整，实行收费项目的标准化管理。既符合上级医保部门检查的要求，减少医保审扣，又节约了医院成本。

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