连续腹横肌平面阻滞在胃肠快速康复外科中的临床应用及进展

 连续腹横肌平面阻滞在胃肠快速康复外科中的临床应用及进展

孙明悦,高明龙,孙立,张晨,刘清华

中国人民解放军总医院第七医学中心 北京 100026

摘 要 连续腹横肌平面阻滞是一种新兴的周围神经阻滞技术，在胃肠快速康复外科中已有一定的应用基础，但因其缺少大量的临床实践，临床证据仍不充分。本文将围绕连续腹横肌平面阻滞在各类手术围术期中的临床应用来阐述，为连续腹横肌平面阻滞在胃肠快速康复外科中的临床应用提供依据。

关键词 连续腹横肌平面阻滞；胃肠道手术；快速康复外科

一、 连续腹横肌平面阻滞的来源进展

2001年Rafi率先提出在腰三角区（Petit三角区：髂嵴为下缘，腹外斜肌为前缘，背阔肌前缘为后缘构成的三角形区域）进行阻滞以满足腹部手术患者术后镇痛的需要。2006年O'Donnel正式提出了腹横肌平面阻滞的定义。由于超声技术的不断提高及超声设备的不断完善，超声引导下周围神经阻滞技术也在不断发展，逐步实现了神经的可视化。现如今，周围神经阻滞技术在麻醉与术后镇痛中起着至关重要的作用，对于许多手术来说，区域阻滞麻醉已经可以替代全身麻醉，保证手术的顺利进行。

二、 连续TAP阻滞的解剖基础

 连续腹横肌平面阻滞是一种新型的周围神经阻滞技术，通过在腹横肌平面置管施行连续阻滞麻醉，阻滞了六个低位的胸神经（T7-T12）和第一对腰神经（L1）神经的前支，产生区域麻醉与镇痛的效果。而正确施行连续腹横肌平面阻滞的首要基础是要掌握腹横肌平面的解剖结构。

T7-T12和L1神经的前支是支配前腹壁（皮肤、肌肉和壁腹膜）的感觉神经，并通过腹横肌平面到达前外侧腹壁。而腹壁前外侧的肌肉主要由3层构成，由外向内依次为：腹外斜肌（external oblique muscle，EOM）、腹内斜肌（internal oblique muscle，IOM）、腹横肌（transversus abdominis muscle，TAM）及其他们的筋膜鞘。腹横肌平面是指腹内斜肌和腹横肌之间的平面，阻滞该平面可以产生单侧前腹壁阻滞的效果。将超声探头横向放置在肋缘与髂嵴之间的腹壁上可以清楚的显示出这3层肌肉结构，腹横肌深面可见壁腹膜和蠕动的肠腔。在超声引导下行腹横肌平面阻滞时并不总是能很清晰地显示出神经来，但只要能将这3层肌肉及其他们之间的筋膜显示清晰就可以行腹横肌平面阻滞了。

三、 阻滞方法

（一）传统体表标记定位法

让患者取仰卧位，充分暴露患者从肋缘至髂嵴的腹部区域，通过腰三角区进针行腹横肌平面阻滞[7]。在Petit三角内，穿刺针垂直皮肤刺入，直至出现两次突破感，第一次提示穿刺针穿过腹外斜肌筋膜层达腹内斜肌层，第二次提示穿刺针穿过腹内斜肌筋膜层达腹横肌层，到达目标平面回抽无血后置入导管用于连续麻醉。

（二）超声引导下定位法

同样采取上述体位，充分暴露患者的腹部区域，开始时将探头横向置于肋缘至髂嵴连线的腋中线上，将探头向近端或远端来回移动，确认腹壁的3层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。辨认清晰后固定好探头位置，与探头中点成30°角于平面内置入穿刺针，在超声下可见穿刺针的形态及位置，穿刺针依次穿过皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌，穿过两层肌肉时会有两次突破感，进针直至针尖到达腹内斜肌和腹横肌之间的腹横肌平面，回抽无血后缓慢注入1-2ml局麻药以确认针尖位置，超声下可见局麻药在腹内斜肌与腹横肌之间扩散形成一个梭形区域，确认无误后固定穿刺针，置入导管 5～7cm 并与周围皮下组织缝合固定。

四、 TAP阻滞分类及范围

在不同部位行腹横肌平面阻滞产生的临床效果不同，Hebard建议将腹横肌平面阻滞分为以下几种类型[9]：

现如今，对于腹横肌平面阻滞的阻滞范围还没有完全统一的结论，但许多临床专家认为，常规的单次腹横肌平面阻滞可完全阻滞T10-L1支配区域，也有研究认为行腹横肌平面阻滞时单独注射大剂量的局麻药可完全阻滞至T7神经的支配区域。

五、 连续腹横肌平面阻滞的局麻药选择

连续腹横肌平面阻滞的阻滞持续时间取决于局麻药的药理特性，其中最重要的是其脂溶性。局麻药按照脂溶性大小可分为短效、中效和长效这3类局麻药。其中布比卡因和罗哌卡因都属于长效局麻药。2016年，Sinha等人探究了在胆囊切除术时0.25％布比卡因和0.375％罗哌卡因的腹横肌平面阻滞的术后镇痛效果，结果表明0.375%罗哌卡因的患者在术后1小时的疼痛评分较0.25%布比卡因的患者低。

六、 连续腹横肌平面阻滞不良反应

（一）局麻药中毒（双侧阻滞）：通常发生在给药过量、吸收过快和误注入静脉的情况下。Weiss报道了2例剖宫产在超声引导下行腹横肌平面阻滞用于术后镇痛中发生局麻药中毒并用脂肪乳剂治疗成功的案例。在其他神经阻滞中，局麻药中毒也时有发生。涂娇

[13]报告了1例在超声引导下行臂丛神经阻滞时，发生局麻药中毒的案例。因此，在行神经阻滞时也要时刻保持警惕，避免局麻药中毒发生的可能，提前备好抢救物品及药品。

（二）短暂性股神经麻痹：Manatakis[14]报道了2例患者在腹股沟疝修补术中行腹横肌平面阻滞后，出现了股四头肌无力和感觉减退的症状。这可能是由于局麻药误注入腹横肌和横筋膜之间，扩大了局麻药的扩散范围，并在股神经周围聚集，导致暂时性的股神经麻痹所致。

（三）短暂性腹部运动阻滞：Bortolato[15]报道了1例患者在做腹股沟疝修补术时行超声引导下腹横肌平面阻滞后观察到，当患者咳嗽或腹腔内压力增加时，出现从腋窝中线延伸到腹直肌的小隆起，暂时性的阻滞了患者的腹部运动。

七、 展望

腹横肌平面阻滞的优点包括易于操作、较大安全性和临床实用性，我们应考虑扩大其临床应用范围。但必须要注意的是，尽管连续腹横肌平面阻滞的并发症发生率低，但也不代表不会发生，在施行此操作前要备好抢救物品，规范的操作也是至关重要的。在阻滞过程中要选择酰胺类局麻药，重点是作用较长的药物，如布比卡因和罗哌卡因，而不是作用较短或中等的药物。

参考文献

[1]H Kehlet. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. British Journal of Anaesthesia, 1997, 78(5): 606-617.

[2]曹晖，陈亚进，顾小萍，等. 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）[J]. 中国实用外科杂志, 2021, 41(09): 961-992.

[3]G-P Joshi, Bonnet F, Kehlet H. Evidence-based postoperative pain management after laparoscopic colorectal surgery[J]. Colorectal Dis, 2013, 15(2): 146-155.

[4]孙正怡，冷金花，郎景和，等. 妇科腹腔镜手术后疼痛的影响因素分析[J]. 实用妇产科杂志, 2004, 20(5): 299-301.

[基金项目]后勤装备课题（19QNP059）；北京科委培育项目（Z 161100000 116074 )

作者孙明悦，1996.10.23，女，山东省，硕士研究生在读，解放军总医院第七医学中心住院医师。主要从事麻醉与疼痛临床研究。