咽喉反流与自发性鼻出血的相关性研究

咽喉反流与自发性鼻出血的相关性研究

耿志洋  ,张庆汉  ,张文清  ,孙少俊 ,仲芳  ,王正

上海市松江区中心医院耳鼻喉科上海市201600

【摘要】目的：对咽喉反流（LPR）与自发性鼻出血的关系进行初步探讨。方法：对纳入研究的36例鼻出血伴咽喉反流的患者给予PPI联合促胃肠动力药治疗：雷贝拉唑钠肠溶片（瑞波特）10 mg，bid，饭前半小时服用，枸橼酸莫沙必利片（瑞琪）5 mg，tid，饭前半小时服用，总疗程8周。对患者首诊及治疗后15天、30天、60天四个时间点同时行RSI、RFS、VAS评分。结果：RSI、RFS、VAS评分分别在四个时间点的差异有统计学意义（P<0.05），RSI评分与VAS评分四个时间点任意两组进行比较，差异均有统计学意义（P<0.05），RFS评分与VAS评分四个时间点任意两组进行比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对伴有LPR的自发性鼻出血患者，应重视对LPR的处理，可给予PPI联合促胃肠动力药治疗，减少鼻出血的复发，提高患者的生活质量。

【关键词】咽喉反流；鼻出血；质子泵抑制剂

咽喉反流（laryngopharyngealreflux，LPR）是指胃内容物（如：胃酸、胃蛋白酶等）反流至食管上括约肌以上部位（包括鼻腔、口腔、咽喉、气管、肺等）的现象[1]，其引起的一系列症状和体征统称为咽喉反流性疾病（laryngopharyngealreflux disease，LPRD）。咽喉反流的概念自其被提出以来，其作为耳鼻喉科疾病的可能病因被广泛关注，门诊10%左右的患者和咽喉反流相关[2、3]。鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科常见的急症之一，症状轻者仅为涕中带血的表现，能自行停止，重者严重可导致失血性休克，长期反复少量出血则可引起贫血。按有无明确病因可分为自发性鼻出血和继发性鼻出血。自发性鼻出血往往病因不明，导致自发性鼻出血局部常见因素与黏膜的损害及鼻腔鼻窦炎症密切相关，很多病人可以多次反复发作，手术和鼻腔填塞都增加病人痛苦和经济负担。如何减少鼻出血的反复发作，提高患者生活质量值得临床关注。在平时诊疗过程中，发现有一部分反复鼻出血的患者都伴有咽喉反流情况，查阅文献发现已有研究发现咽喉反流和鼻部的相关疾病存在相关性[4-7]。因此，我们对伴有咽喉反流的鼻出血患者进行了临床的初步研究，试图探讨咽喉反流与自发性鼻出血的关系，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2018年10月—2019年10月就诊于松江区中心医院耳鼻咽喉科门急诊的自发性鼻出血患者。通过鼻咽喉镜检查、影像学检查、医学检验等方法，确定患者无高血压、无血液疾病、无鼻腔鼻窦肿物、无鼻中隔偏曲等疾病，同时排除因其他原因引起的鼻出血。患者根据鼻出血的次数及对生活质量的影响进行主观评价，填写视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS），依据一条长约10cm的标尺来评分，标尺共标有10个刻度的，两端分别为0分和10分的。0分表示无影响，10分表示难以忍受的最严重的影响。自行填写咽喉反流症状指数评分量表（refluxsymptom index，RSI），反流体征评分量表（refluxfindingscore，RFS）由一名熟练掌握RFS量表评分方法的主治医生根据患者的喉镜检查做出评分，将RSI>13分或RFS>7分的患者初步诊断为LPRD患者，共有36例被纳入研究，其中男性20例，女性16例，年龄25-68岁，平均（41.1±9.8）岁。所有患者资料的使用已获得患者及患者家属的同意，并获得伦理委员会的批准。

1.2治疗方法

门急诊初步诊断为鼻出血伴咽喉反流的患者给予PPI联合促胃肠动力药治疗，具体口服药物及疗程如下：雷贝拉唑钠肠溶片（瑞波特）10 mg，bid，饭前半小时服用，共8周，枸橼酸莫沙必利片（瑞琪） 5 mg，tid，饭前半小时服用，共8周。整个治疗过程中，患者需禁烟酒，禁浓茶、咖啡、巧克力等食物，避免口服钙通道阻滞剂或硝酸甘油等药物，这些都有可能加重反流，同时尽量避免暴饮暴食、餐后立即卧床等的习惯。36例患者治疗过程中未出现严重不良反应而导致治疗终止，患者依从性良好，全程配合治疗和复诊。

1.3治疗效果评定

所有治疗的患者在接受治疗后的15天、30天、60天进行复诊，同时行RSI、RFS、VAS评分，对以上4个时间点的评分进行分析和比较。

1.4 统计学处理

本研究所得数据应用SPSS 17.0软件进行统计学处理。对4个时间点采用重复测量的方差分析，并进行Greenhouse—Geisser校正，校正后再进一步做两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

患者RSI、RFS、VAS评分中，总评分在４个时间点进行统计学比较，结果显示：RSI总评分首诊及治疗后15、30、60天采用Greenhouse—Geisser校正，差异有统计学意义（F=42.493，P<0.05）；RFS总评分首诊及治疗后15、30、60天四个时间采用重复测量的方差分析，采用Greenhouse—Geisser校正，差异有统计学意义（F=89.572，P<0.05）。VAS总评分首诊及治疗后15、30、60天四个时间采用重复测量的方差分析，采用Greenhouse—Geisser校正，差异有统计学意义（F=102.462，P<0.05）。RSI总评分与VAS总评分任意两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），RFS总评分与VAS总评分任意两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此表明，经过治疗后，患者的生活质量得到提高，鼻出血情况得到有效控制。

3讨论

随着人们的生活方式和饮食结构的改变，近年来咽喉反流性疾病的发病率也逐渐增加。咽喉反流性疾病是胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，损伤喉、口、气道、鼻腔等所致。已有研究证明LPR可引起鼻炎、鼻窦炎等鼻部病变[8]，其与鼻出血的相关研究却鲜有报道。鼻出血是耳鼻咽喉常见的急症之一，虽然诊断方法和治疗方式多样，但由于鼻腔结构复杂，往往很难找到明确的出血点，治疗处理令人较为头痛，并且有些患者经治疗后仍有反复出血情况，同时发现有一部分反复鼻出血的患者都伴有咽喉反流情况。

咽喉反流的诊断方法包括RSI、RFS、24小时咽喉部PH监测、质子泵抑制剂诊断性治疗方法等。24小时咽喉部PH监测是目前诊断咽喉反流的金标准[9],但因为其是有创操作且操作时间较长，患者的接受度低，其昂贵的价格导致有相应配套的设施医院较少，限制了其广泛使用。目前采用诊断方法较多的还是RSI和RFS，但结果容易受到主观因素的影响，如患者的文化程度、理解能力及医生的专业知识水平、主观判断。胃蛋白酶是由胃黏膜主细胞分泌的蛋白水解酶，咽喉反流的主要刺激物质之一，无论在酸性或非酸性咽喉反流中都能够较为稳定地存在，这使得胃蛋白酶非常适合作为检测临床样本中反流的生物标志物，为了能够简单快速地精确诊断LPRD，同时还能够减少在检测过程中给患者带来的痛苦，一种新的检测方式正逐步完善，即胃蛋白酶检测[10]。目前用胃蛋白酶来诊断LPRD缺少明确的诊断标准，并且还没有大样本的研究来证明其在诊断LPRD过程的敏感性、特异性，但是作为一种潜在的简单、快捷、无创的诊断方式，仍值得更深入研究。

本项研究主要采用的是RSI和RFS评分，并结合病史、内镜和影像学检查将符合要求的鼻出血伴咽喉反流患者纳入研究。对患者进行8周的PPI联合促胃肠动力药治疗，在首诊及治疗后15天、30天、60天四个时间点复诊进行复诊并进行RSI、RFS、VAS评分。结果显示RSI、RFS、VAS评分分别在四个时间点的差异有统计学意义（P<0.05），RSI评分与VAS评分任意两组进行比较，差异均有统计学意义（P<0.05），RFS评分与VAS评分任意两组进行比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明咽喉反流与鼻出血存在一定的相关性，通过对LPR的治疗，可有效减少鼻出血的复发，提高患者的生活质量。根据本研究结果，我们推测LPR导致鼻出血的的可能的主要机制为反流物对黏膜的损伤。有研究表明[11]，胃反流物以气雾或液体的形式反流至鼻腔及鼻咽部，导致鼻腔黏膜病变，如肿胀、炎症反应等，进而引起黏膜的出血。引起鼻腔黏膜损伤服反流物主要是胃酸和胃蛋白酶。仍有推测鼻部黏膜的病变可能与神经源性机制、幽门螺旋杆菌有关，但缺乏相应的研究来证实。

综上所述，咽喉反流与鼻出血存在一定的相关性，通过对LPR的治疗，可有效减少鼻出血的复发，提高患者的生活质量。但鼻出血的复发次数、严重程度与LPR的程度是否相关，仍需大量的数据进一步证实。本研究通过RSI、RFS、VAS评分之间的相关性得出结论，但缺乏直接的证据，后续可通过观察治疗前后黏膜的变化情况、检测治疗前后鼻部胃蛋白酶的浓度、监测治疗前后咽喉部PH值的变化，进一步论证咽喉反流和自发性鼻出血的关系，为以后鼻出血的治疗提供参考依据。

参考文献

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[11] Bardhan K D,Strugala V,Dettmar PW. Reflux revisited: advancing the role of pepsin[J]，Int J Otolaryngol,2012,2012:646901.

作者简介：耿志洋（1991—），男，江苏连云港人，上海市松江区中心医院耳鼻喉科主治医师，硕士学位，研究方向为咽喉方向；

通讯作者：王正，上海市松江区中心医院耳鼻喉科主任医师，电话：18918289048 E-mail：ytwang0220@163.com

基金项目：上海市松江区科学技术攻关项目（18SJKJGG15）