一例以嗜酸性粒细胞为主的白细胞管型报道

【摘要】正常人尿中蛋白质含量甚微，很少见到管型，在病理情况下，肾小球滤膜通透性增加，大量蛋白质渗出，在远端肾小管及集合管的管腔内，受酸性环境影响，蛋白质逐渐变性为凝胶，经浓缩堆积塑形成为管型。健康人无白细胞管型，尿中出现白细胞管型提示肾实质炎性病变，以中性粒细胞为主时常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、急性肾小球肾炎；以淋巴细胞为主时多见于肾移植排异反应。但，以嗜酸性粒细胞为主的白细胞管型鲜有报道。

【关键词】尿液；嗜酸性粒细胞；白细胞管型

白细胞管型是指管型内可见大量白细胞、退化白细胞或变形白细胞，细胞排列紧密或松散，细胞占整个管型的1/3以上，也有学者认为白细胞数大于3个即为白细胞管型，白细胞管型多以中性粒细胞为主，偶见淋巴细胞或单核细胞，背景中常见大量白细胞^[1-2,10]。本文通过分析一例以嗜酸性粒细胞为主的白细胞管型，探讨其临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料

患者，男，37岁，自诉于3月前无明显诱因出现泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，无夜尿增多，血尿，自觉尿量正常，颜面部及双下肢无浮肿，无关节痛、皮疹，无瘀点瘀斑，无骨痛，无口干多尿多饮，无皮肤黄染无胸闷气促，无腹胀，患者未在意，未就诊。此次于半月前因“咳嗽”不适前往当地医院就诊，查肾功能示：肌酐417.9umol/l，尿常规示：尿蛋白2+，住院进一步完善相关检查，生化：肌酐580umol/l，24小时尿蛋白定量1.1g/24h；诊断“急性肾功能衰竭”，给予降压（洛丁新、倍他乐克）、保肾（前列地尔）等药物治疗，未见改善后来浙江省人民医院行肾穿刺活检示“首先考虑恶性高血压肾损害伴局灶急性间质性肾炎”（见图1），给予美卓乐24mg qd口服免疫抑制，辅以贝前列腺钠+多贝斯胶囊口服改善微循环，症状好转后出院。今患者为求复诊来浙江省人民医院门诊就诊。

1.2方法

通过尿液离心取沉渣制片瑞-吉染色，镜检观察有形成分的形态及分布情况。

图1肾穿病理图：肾小管间质慢性病变重度（约60%），弥漫性小管萎缩，基膜增厚。多灶性小管上皮细胞浊肿。间质弥漫性单核、淋巴及浆细胞浸润伴局灶性嗜酸性粒细胞浸润。

2结果

镜下有核细胞量多，以上皮细胞为主，可见大量散在、成堆的肾小管上皮细胞（比例占15%）和嗜酸性粒细胞（比例占15%），同时可见一类以嗜酸性粒细胞为主的白细胞管型。（见图2）

图2：以嗜酸性粒细胞为主的白细胞管型

3讨论

嗜酸性粒细胞胞体圆形或类圆形，细胞质中充满大量折光性较强的橘黄色嗜酸性颗粒，细胞核多分为两叶。在正常人的尿液中很少可以见到嗜酸性粒细胞，增多可见于间质性肾炎、膀胱肿瘤、寄生虫感染等。此外，药物（抗哮喘药等）的不良反应引起的膀胱炎也可以导致嗜酸性粒细胞增多。尿液内出现大量嗜酸性粒细胞，可能是机体受变应原的刺激，组织细胞释放趋化因子，吸引嗜酸性粒细胞聚集于泌尿系统部位，进而由尿液排出。Corwin等以＜1、1～5、5～10、＞10%4个档次分级尿液嗜酸性粒细胞，经分析研究认为＞5%是比较有价值的诊断急性间质性肾炎的阳性预测值。

急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）是一组多种病因引起的以短时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾衰竭为特点的临床病理综合征，尿液嗜酸性粒细胞检查对急性间质性肾炎的诊断具有较高价值，甚至被认为是药物诱导的急性间质性肾炎的标志物^[3-8]。药物因素目前仍是导致AIN的主要病因，通常会在使用某种药物1天甚至几个月后出现AIN的表现，但仅有少数患者同时出现发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多，容易误诊和漏诊，需要引起关注。而其他导致AIN的原因包括自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病和IgG4相关的免疫球蛋白疾病）、感染（军团菌、钩端螺旋体、链球菌、棒状杆菌、支原体等以及汉坦病毒、麻疹、爱泼斯坦-巴尔病毒、巨细胞病毒和HIV）、草药和肿瘤等。^[8]AIN是一种影响肾脏间质的炎症性疾病，其特征是T淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞的浸润，肾脏活检组织学通常显示肾小球和肾小管间质结构的炎症和损害。AIN是引起急性肾功能衰竭的重要原因之一，若不及时治疗，5%～10%的AIN可发展为慢性肾功能衰竭。

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床常见疾病，会导致患者住院时间延长、总治疗费用增加和病死率增加。急性间质性肾炎是导致AKI的重要原因。AIN病理机制是与AKI发生相关的针对外界抗原的异质性迟发型超敏免疫反应。抗原激活的T淋巴细胞在免疫失调方面起到了中心作用，病变以抗肾小管基底膜抗体的产生并固定于肾小管为特征。随着抗原的暴露，产生皮疹、嗜酸性粒细胞增加、发热、血液系统异常及实质脏器受累等一系列表现，表现为经典的三联征：发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多。抗原在肾间质内沉积，引发了体液介导的和(或)细胞介导的免疫反应，炎性细胞浸润，免疫复合物等在小管间质沉积，从而导致AIN。

本例患者尿液中查见大量嗜酸性粒细胞，这和其间质性肾炎的诊断是吻合的，同时可见以嗜酸性粒细胞为主的白细胞管型，我们认为当间质性肾炎发展到一定严重程度时可在尿液中查见以嗜酸性粒细胞为主的白细胞管型。尿液中查见这种管型，需要引起临床的重视及时调整治疗方案。

尿液是一种易于获取的样本，尿液有形成分分析作为尿液检验的重要组成部分，越来越受到各大医院的重视，虽然尿液自动化分析仪不断地发展，但主要还是用于筛查，人工显微镜仍是有形成分检查的“金标准”。而且近几年专家共识也多次强调镜检和复检的重要性，因此要强调尿液有形成分的镜检，特別是经染色后，对一些特殊成份的检出和鉴别，就显得十分重要。^[1,9]尿液管型是在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质包裹细胞及其崩解产物或其他有形成分在肾小管、集合管内凝固形成的圆柱形蛋白凝聚体。因管型的组成成分不同，使管型的种类多种多样，其临床意义各不相同，在疾病诊断、评估疾病的严重程度及疗效观察等方面具有重要意义，所以尿液有形成分分析时，需对管型进行计数和分类。未染色或未离心尿液标本管型不易观察或鉴别，容易漏检，离心后有形成分浓缩，染色后管型更容易鉴别。瑞氏染色后的标本部分管型内的蛋白及脂类等成分可被染液中的醇类物质所溶解，使管型边缘不整呈虫噬状，而且管型内物质多深染，不易观察内容物和区分种类。我们提倡有条件的实验室应进行尿液离心沉渣染色检查，这可以为临床在泌尿系统疾病及全身性疾病诊断、鉴别诊断和预后判断提供必要的线索和依据。^[10]

尽管国内存在描述尿液嗜酸性粒细胞增多的间质性肾炎报道^[11]，但这是第一例以嗜酸性粒细胞为主的白细胞管型报告。由于病例有限，未能研究出以嗜酸性粒细胞为主的白细胞管型的数量与间质性肾炎病情程度的相关性，今后我们将继续深入研究。

参考文献

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作者简介：邱庆华（1988），男，汉族，四川人，本科学历，职称：主管技师，从事临床检验医学工作。