论国家集采人工关节开展情况及医院落实集采工作思考

论国家集采人工关节开展情况及医院落实集采工作思考

1.万金会① 2.徐本记② 2.韩丹③1.代丽波④

1.中国人民解放军联勤保障部队第九二七医院 2.中国人民解放军联勤保障部队第九二零医院

摘要：人工关节带量集采是利国利民的医改政策，也是一项复杂专业的医疗管理工作，需要进行全面的政策考虑和制度安排。2022年3月国家医保局、国家卫生健康委发布《关于国家组织高值医用耗材人工关节集中带量采购和使用配套措施的意见》明确要求紧密结合人工关节采购、配送、使用及伴随服务特点，发挥医保基金战略性购买作用，运用多种政策措施，推动人工关节集采中选结果平稳实施。

关键词：髋关节置换术； 膝关节置换术； 机器人辅助手术； 人工关节集采 结余留用

继心脏冠脉支架集采后，国家组织集采的第二批高值医用耗材人工关节近期在各地陆续开始执行。人工关节置换手术是20世纪最成功的骨科手术之一，被称为“世纪手术”。随着手术技术的成熟及我国老龄化社会程度不断加深，人口基数庞大、膝关节骨关节炎、股骨头坏死等疾病发病率高，使得我国进年来对人工髋关节和膝关节的需求量将持续增大，此次高值耗材的集采陆续落地实施，将进一步减轻患者的就医负担，提高百姓的生活质量。
此次人工过节集采的产品包括初次置换人工全髋关节和初次置换人工全膝关节。髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降幅达82%。首年意向采购量达到54万套，预计节约费用160亿元。
本文结合人工关节置换手术开展情况、技术耗材要求情况对此次集采政策进行研究探讨，并对医院如何进一步落实人工关节集采工作进行简要分析。
一、人工关节手术开展现状
1.1人工关节置换手术适用症
人工关节置换术主要适用于股骨颈骨折（femoral neck fracture)、髋部骨折(hip fracture))等骨折手术，其中股骨颈骨折约占全身骨折的3.6%，最多见于老年人，是老年人最常见的致残损伤和意外事故死因，因此被称为“人生最后一次骨折”。不同于年轻人股骨颈骨折，老年患者大部分需要手术治疗，保守治疗一般只适用于身体基础较差、合并较多并发症以及手术风险高难于耐受手术的患者，首选的治疗方法是人工关节置换。
骨关节炎症终末期和保守治疗无效的重度骨关节炎患者，关节置换术也是行之有效的成熟方案。全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA)目前已成为治疗股骨头缺血性坏死、髋关节发育不良等疾病的常规手术。
1.2半髋关节置换术与全髋关节置换术的开展及使用材料的区别
半髋关节置换术（hemiarthroplasty,HA）也称人工股骨头置换术，是单纯股骨头部分进行置换，根据关节假体头部的结构不同可分为单极股骨头置换（unipolar hemiarthroplasty,UH)和双极股骨头置换（bipolar hemiarthroplasty,BH),无论是UH还是BH，HA不对髋臼进行置换，具有手术时间短、术中出血少、手术创伤小以及术后恢复快等优势，主要使用髋关节假体（股骨头）材料。THA是对股骨头和髋臼全部置换，采用髋臼假体与人工股骨头组合结构，其贴合度高、假体与骨之间摩擦小，因此髋臼磨损较小，远期功能较HA高，再次手概率小。但是THA较HA有更高的术后脱位率，假体脱位既是THA术后常见并发症，也是THA翻修的最主要原因。所以人工关节置换手术对手术方式及材料的选择，对后期的活动需求、功能期望、预期寿命使用年限等都息息相关。
1.3机器人辅助人工髋膝关节置换手术开展趋势
人工髋膝关节置换是骨科领域最成功的手术之一，尽管该手术是目前治疗晚期髋膝关节的常规手术，但依然存在着术后肢体不等长、脱位或不稳定、跛行和不明原因疼痛等并发症。这些并发症很大程度上与假体安放的位置相关。机器人辅助进行髋膝关节置换手术的优势不仅在手术前期可进行三维手术规划，而且手术过程中机械臂能够辅助完美实现术前规划，避免人为误差，将会越来越精准化、智能化和微创化，是关节外科未来发展的必然趋势。
二、 人工关节集采开展情况
2.1国家发布政策支持明确指导意见
人工关节带量集采是利国利民的医改政策，也是一项复杂专业的医疗管理工作，需要进行全面的政策考虑和制度安排。2021年6月，国家八部门联合印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》。2022年3月国家医保局、国家卫生健康委发布《关于国家组织高值医用耗材人工关节集中带量采购和使用配套措施的意见》明确要求紧密结合人工关节采购、配送、使用及伴随服务特点，发挥医保基金战略性购买作用，运用多种政策措施，推动人工关节集采中选结果平稳实施。
2.2尊重临床使用原则
本次集采在总结冠脉支架集采成功经验基础上，进一步尊重临床需求和关节类产品特点，对采购规则作了进一步探索创新，包括按产品系统实施采购。根据临床使用特点，将临床完整手术所需的多个主要部件组合为产品系统实施采购，避免部分必要的部件因未中标而短缺，以及部分部件因未被纳入集采而涨价，确保临床治疗的整体性和安全性。

2.3明确中选产品费用构成情况
器械耗材采购通常嵌入在医疗技术服务之中，与医护人员的操作密切相关，往往需要器械厂商提供高质量的技术支持服务。医疗器械耗材的使用需要整套解决方案，根据《意见》要求，人工关节集采中选产品按“含伴随服务费”和“不含伴随服务费”的中选价格在各省级医药集中采购平台挂网，伴随服务一般包含手术跟台、物流配送、仓储管理、配套工具等。关节类手术需要企业提供“跟台”等临床伴随服务，确保产品稳定供应和使用。如果对人工关节伴随服务内容和价格缺乏界定，在集采结果落地过程中就可能出现过多的伴随服务项目和过高的收费，从而抵消了集采降价惠民的效果，成为耗材集采的主要障碍。政策的制定让医院在采购产品时能明确费用构成情况，合理支付、合理使用。
2.4医保支付政策衔接和医疗服务价格调整
省级医保部门参照相关国家文件对医保支付等政策进行了明确。人工关节集采中选产品以含伴随服务费的中选价格为支付标准，纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付。非中选人工关节属于医保基金支付范围的，在两年内逐渐调整支付标准不超过集采同一分组中选产品的最高中选价格。参保患者使用价格超出医保支付标准的产品，超出支付标准的部分由患者自付。按照医疗服务价格动态调整机制，各地区及时评估人工关节置换相关手术项目价格，按程序实施价格调整。公立医疗机构采用“手术机器人”等智能化系统辅助操作的参照相关政策执行，目前我省对“机器人辅助操作”放开价格政策，由公立医疗机构自主定价。灵活调整医疗服务价格，促进人工关节手术中新技术的使用，在保障患者医疗服务需求的基础上，充分体现医疗机构和医护人员医疗技术价值。
2.5明确DRG\DIP医保支付标准及结余留用政策
开展DRG\DIP支付改革的地区，首年不调整相应DRG\DIP组的权重分值，后续调整要统筹考虑人力成本、耗材成本等变化，科学合理上调或下调。参照国家组织药品集中采购医保基金结余留用有关规定，落实医保基金结余留用政策。
三、医院如何加强落实集采工作
3.1充分尊重临床选择权
在药品集采中同通用名化学药品之间的替代性较高，而高值医用耗材相比化学药品存在特殊性，即便是相同功能属性，不同厂牌、不同注册证产品的形态、疗效、术者熟悉程度、跟台服务质量，甚至手术工具匹配程度等都可能存在差别，各医疗机构的产品使用也有相对稳定的比例和结构，强制医生使用特定的产品或将导致医生不配合、临床疗效差等潜在问题。所以医院在填报采购需求量时应让医生共同参与，充分尊重临床选择权，从而确保降低对临床使用的干扰，尊重临床的使用习惯，减少落地执行中的困难。
3.2树立正确社会导向“风向标”加大政策宣传。
适度引导舆论导向，在缺乏质量评价的前提下，普通患者往往将“高值”与“高价”画等号，对大幅跳水的降价产品信心不足。对此，医保部门、医院可以适度宣传解释，树立正确的社会舆论“风向标”，通过医生认同、同行说服、医疗行为认证去引导社会、患者认知。同时相关部门也应加大监管力度，对生产、流通等环节进行抽检，一旦发现中选产品存在严重质量问题，应终止采购资格，列入医药采购“黑名单”，保障医院和患者安全使用。
3.3发挥绩效奖励作用，鼓励医生优先使用集采产品。

根据“结余留用”政策，将医保部门奖励给医院的资金用于相关人员绩效奖励，医院制定内部考核办法，根据考核结果分配结余留用资金，切实发挥结余留用政策的激励导向作用,激励其优先使用中选产品，鼓励提升技术业务能力，开展“机器人辅助操作”人工关节置换手术，解决技术劳务价值体现，去除以往“以药、耗养医”的“病根儿”，集采实现的降价空间提高医护人员阳光收入，提升精细化管理水平。进一步促进医疗机构和医务人员参与改革的积极性，全面实行药品耗材集中带量采购，并以集中采购为突破口，推进“三医联动”改革。

参考文献：［1］彭光福，杨述华.髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的决策分析.中国骨与关节杂志.2021,10（6）：401-404.

［2］田华.机器人辅助人工髋膝关节置换手术是必然趋势.中华医学杂志.2022,102（1）：4-8.

［3］信昱辰，龚波.平稳推进高值医用耗材带量采购的若干思考.医药经济.2021,12(12).69-72.