随访工作在社区重点慢性病管理中的应用

随访工作在社区重点慢性病管理中的应用

艾翠华

潍坊市高新技术产业开发区人民医院 261061

摘要：目的：研究社区重点慢性病管理过程中应用随访工作的重要作用。方法：选取社区重点慢性病患者300例作为对象进行研究，为患者提供随访工作。比较患者随访前后血糖水平、血脂指标水平、健康行为改变情况。结果：随访之后，患者的血糖、血脂指标水平、健康行为改变情况要比随访之前更好（P＜0.05）。结论：社区重点慢性病管理过程中运用随访工作的方式，可以帮助患者更好地优化血糖水平，改善血脂指标，保持健康的生活习惯，有效预防疾病，更规律地生活。

关键词：随访工作；社区；重点慢性病管理；应用

伴随着我国社会经济的快速发展，人们物质生活水平得到明显的提升，生活方式也产生了巨大的改变，而且在我国也有着比较突出的问题，就是人口老龄化变得越发严重，慢性疾病发病率也逐渐增加，会让人体的身体健康受到巨大威胁，还会影响到人们的心理健康程度。慢性疾病发病原因较为复杂多变，病程久，因而人们要高度关注，在平时生活中做好预防方案，有效对可以控制的危险因素实施严格控制。为了提高治疗慢性疾病的效果，社区全科医生要从多个方面对患者展开随访工作。文章当中将重点分析随访工作在社区重点慢性病管理当中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

从社区中随机选择慢性病患者300例作为对象研究，其中包括高血压患者160例，糖尿病患者140例。全部患者年龄40-84岁，平均患者年龄（61.4±3.7）岁，最短病程1年，最长病程14年，平均病程（6.2±1.3）年。

1.2治疗方法

针对患者提供随访工作，时间为一年。

具体的随访方式包含下面几个方面：

1.2.1分级随访

针对高血压的患者提供三级管理的方式。其中一级管理就是三个月进行一次随访工作，主要针对的是不存在其他的危险因素的低危高血压患者；二级管理就是两个月进行一次随访工作。针对1级高血压患者，伴随着出现1-2个危险因素，还包括2级高血压患者，不伴有或者是伴有1-2个危险因素的中危高血压患者；三级管理即每一个月进行一次随访工作。针对的主要是除去一二级管理外的其他高危高血压患者。

为糖尿病患者提供常规以及强化管理方式，常规管理方式即每三个月时间来进行一次随访工作，主要面对的对象就是血糖控制符合标准、不存在并发症的患者。

强化管理方式即每一个月进行一次随访工作，面对的患者即血糖控制不符合标准，存在并发症的患者。

1.2.2随访的方式

具体的随访工作方式包含下面几个：

第一，门诊随访方式。慢性病患者积极主动到所管辖的社区卫生服务站点当中就医，与此同时接受社区责任医生给患者提供随访服务。

第二，蹲点随访方式。社区的责任医师每一个月定期到社区居委会当中提供或者固定的场地、服务地点，为慢性病患者提供随访服务。

第三，上门家庭随访方法。社区的责任医生为行动不方便的慢性病患者提供上门家庭随访服务。

第四，电话随访的方法。由于各种因素的影响，无法定期到达医院进行就诊、无法到达蹲点场所参与随访的患者，社区医生采用电话联系的方法，询问有关情况，让患者定期展开就诊。

1.2.3随访的内容

随访的具体内容包含血压、血糖的动态变化情况。社区医生要鼓励知道患者定期进行血压测量，及时做好记录工作，糖尿病患者每一个季度享受一次免费的血糖检测服务。社区医生及时对居民电子健康档案的信息资料进行更新，针对患者近一段时间里的血压、血糖控制状态展开分析以及评价。另外还要按照每一个患者的实际生活状态，所暴露出来的危险因素，针对性实现健康指导。社区医师要准确掌握患者使用药物的情况，了解患者所产生的各种不良反映，及时对药物治疗效果实施评价，及时帮助患者调整治疗方法，进而提高患者药物治疗的依从性。按照管理标准监督患者定期进行化验检验工作，及时进行复诊。

1.2.4随访管理质控

为了保障随访工作更加高效，需要对随访医师展开工作质量的跟踪工作：

首先，实现分层性的管理监督目标。队长要监督以及检查队员的工作，一旦发现问题要立即展开解决，每一个月总结整改的具体情况。专业的质量控制人员每一个月针对不同工作团队展开一次质量控制分析。利用专业的指导团队，每一个季度实施一次督促指导，分析随访工作的质量，让不同团队工作质量保持稳定状态。

其次，质量控制的主要方式就是要展开随机检查。

首先到现场实地进行抽查的工作。

其次，针对电子随访表格的填写质量展开抽查工作。

最后，其他类型的抽查工作。

1.3观察指标

比较患者随访前后血糖水平、血脂指标水平、健康行为改变情况。

1.4统计学方法

利用统计学软件SPSS21.0的方式对文章当中的数据资料进行分析处理，采用P<0.05的方式来表示差异具备的统计学意义。

2结果

2.1随访前后患者血糖、血脂指标水平

随访工作之前，患者间的血糖、血脂指标水平不存在明显差异（P＞0.05）。经过随访之后，患者的血糖、血脂指标水平要比随访之前更好（P＜0.05），具体情况见表1。

表1比较随访前后患者血糖、血脂指标水平（x±s，mmol/L）

2.2随访前后患者健康行为改变

随访之前，患者间的健康行为差异并不显著（P＞0.05），经过随访之后，患者的健康行为改变状态要比随访之前更好（P＜0.05），具体情况见表2。

表2对比随访前后患者的健康行为改变情况[n（%）]

3讨论

慢性病出现的具体原因大部分都与患者的实际生活习惯有关系，在社区慢性疾病当中，高血压属于一种常见的疾病类型，发病率比较高，若是未能及时发现高血压疾病并且及时展开控制，那么将会影响到患者的实际生活质量，还会给家庭带来较大的经济压力。

有研究表示，患者生活当中如果有各种各样的不良生活习惯，那么将会直接影响到患者的疾病情况，严重的会加重患者疾病情况，如吸烟、饮酒、不运动等习惯。对慢性疾病患者来讲，目前不存在治愈的方法，虽然无法彻底痊愈，但是能够有效预防疾病出现恶化的现象，有效控制疾病扩大，能够经过引导患者保持健康的生活方式，严控患者自身危险因素的方法进行。

总之，社区重点慢性病的管理过程中采用随访工作的方法，可以改善患者的不良习惯，可以控制好患者的病情，值得广泛运用。

参考文献：

[1]高燕,衣金秋.随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及作用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90):229-230.

[2]杨晓岩.随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用分析[J].中国医药指南,2019,17(08):172-173.

[3]郭庆娣.随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用探析[J].家庭生活指南,2019(01):251.

[4]罗伟丽.浅析随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用[J].人人健康,2018(14):244.

[5]肖昕.随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用探析[J].医学理论与实践,2017,30(22):3429-3431.