认知行为疗法干预青中年失眠患者的疗效研究

认知行为疗法干预青中年失眠患者的疗效研究

陈厚南，张娟，汤晓红，潘全慧

南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京 210029

【摘要】目的：本研究通过对失眠患者进行有针对性的健康宣教、睡眠日志追踪、不良睡眠习惯及焦虑抑郁状态改善等方法，探究认知行为疗法对于失眠的治疗意义。方法：实验招募68位经多导睡眠图检查，确诊为总睡眠时间(Total sleep time, TST) 小于6小时、睡眠效率较低（SE<85%）的失眠患者，随机分为实验组和对照组。实验组患者（总数=34人）接受认知行为疗法，对照组患者（总数=34）仅接受常规睡眠卫生教育指导。结果：应用上述方法对实验、对照组患者进行失眠治疗，一个月后回访。与对照组患者相比，实验组患者在入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能、焦虑及抑郁状态等方面均有改善，差异具有统计学意义。结论：认知行为疗法可以帮助患者重塑正确认知，在提高睡眠质量的同时减少或避免药物使用。此法对青中年人群睡眠质量的提高有效，值得推广应用。

【关键词】认知行为疗法干预；青中年失眠；疗效

[Abstract]Objective: This study investigated the therapeutic effect of cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) through targeted health education, sleep log tracking, improvement of poor sleep habits and anxiety and/or depression in patients with insomnia.Population/Method: 68 patients who were diagnosed as insomnia: total sleep time (TST) of less than 6 hours and decreased sleep efficiency <85% after polysomnography were randomly pided into two groups. The experimental group (N= 34) received cognitive behavioral therapy for insomnia while patients in the control group (N= 34) only received regular sleep education.Results: Compared with the patients in the control group, the patients in the experimental group improved in terms of sleep latency, total sleep time, sleep efficiency, daytime function, anxiety and depression, and the differences were statistically significant.Discussion: Our research indicates that CBT-I is efficacious, effective, and likely cost-effective treatments for insomnia that yield reliable, robust, and long-term benefits in young and middle-aged population.

[Keywords]ognitive behavioral therapy intervention; Insomnia in youth and middle age; curative effect

失眠指尽管有适当的睡眠机会和睡眠环境，仍然对睡眠时间和/或睡眠质量不满意，并且影响日间社会功能的一种主观体验，是一种常见的睡眠障碍[1]。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量[2]。随着科技的进步、工作节奏的加快、生活娱乐活动的增多，睡眠的发生率呈上升趋势。一项2017年的荟萃分析显示，中国普通人群的失眠患病率为15%，其中43.7岁的以下的青中年人群失眠发生率比普通人群高四个百分点[3]。目前，国内很多失眠患者在接受着不同程度和种类的药物治疗。然而，除耐受性和依赖性外，治疗失眠的药物大多有比较明显的副作用，常见的副作用包括：日间嗜睡、恶心、食欲改变、便秘或腹泻、眩晕、口干、头痛、疲劳、困倦、运动功能减退、共济失调、暂时性遗忘甚至意识障碍等[4]。为了降低失眠药物的副作用，西方国家常采用光照疗法、物理治疗和运动疗法等非药物的方法为患者缓解失眠症状

[5][6]。除上述非药物疗法外，还有一种失眠疗法正逐步被各大医院睡眠中心采纳：认知行为疗法（CBT-I）为60年代发展出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法[7]。此方法的主要着眼点在于帮助患者识别和替换导致睡眠问题或使睡眠问题恶化的思想和行为，并养成促进良好睡眠的习惯[8]。与安眠药不同，CBT -I可以帮助患者克服产生睡眠问题的根本原因。2016年美国医师协会推荐认知行为疗为成年人慢行失眠的首选治疗方法[8]，该方法有效、安全、且效果持久[9]。

本研究采用南京脑科医院神经内科护理部门讨论并设计的失眠障碍认知行为疗法，对34位经PSG检查确诊存在睡眠障碍的患者进行干预，1个月后，通过与对照组患者失眠、焦虑及抑郁状态的改善程度进行比较，探究CBT-I对未经药物治疗的青中年失眠患者的临床效果。

1方法

1.1实验背景

本实验的研究对象为2018年6月至2019年2月在南京脑科医院神经内科门诊以‘失眠’或‘睡眠质量不佳’为主诉就诊，并经多导睡眠图检测（Polysomnography, PSG）筛选出的总睡眠时间(Total sleep time, TST)小于6小时、睡眠效率(Sleep efficiency, SE)下降小于85%的68位失眠患者。本实验已经通过南京脑科医院伦理委员会审核，所有参与实验的患者均已被告知实验目的及内容并签署知情同意书。

1.2实验对象

纳入标准：（1）年龄为18~50岁；（2）符合《中国失眠症诊断和治疗指南》诊断标准的失眠患者[1]。排除标准：(1)患有睡眠呼吸暂停、不宁腿综合症和发作性睡病等睡眠相关疾病者；（2）躯体或精神疾病继发失眠者；（3）曾经或正在使用药物治疗失眠的患者；（4）意识不清，无法正常交流配合实验者；（5）进行PSG监测时总睡眠时间大于或等于6小时者。

1.3实验测量值

本研究的主要观测指标为睡眠潜伏期，快速眼动睡眠期、非快速眼动睡眠1期、2期、3期在总睡眠时长中占比，以及睡眠效率。睡眠潜伏期(Sleep latency, SL)定义为从关灯到进入第一个睡眠时相所需要的时间；总睡眠时间定义为睡眠中所有快速眼动睡眠期和非快速眼动睡眠期时长的总和。 总卧床时间定义为从关灯至开灯之间的时长。睡眠效率的计算方法为：（总睡眠时间/总卧床时间）×100%[10]。除上述睡眠相关生理参数外，患者的睡眠质量、焦虑及抑郁程度也通过匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）、汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）和汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）进行评定。PSQI用于评定患者最近1个月的睡眠质量，该量表从入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、使用睡眠药物、日间功能情况和总体睡眠质量七个维度进行评估，每个维度得分范围为0-3分，量表总分范围0-21分。总分5分以上提示睡眠质量较差，且得分越高，程度越深[11]。

HAM-A是用于评定患者的焦虑严重程度的他评量表，由14题组成，医生根据每个问题中所描述状态在患者行为中出现的频繁程度由少到多，可选择0-4分。 量表得分范围为0-56分，17分以内提示轻度焦虑，18-24分提示轻中度焦虑，25分以上提示中重度焦虑[12]。HAM-D是用于评定抑郁严重程度的他评量表。通过观察和交谈，医务人员对患者进行评分，本研究采用24题版HAM-D，量表得分范围为0-80。7分以下为正常，8-19分提示轻度抑郁，20-34分提示中度抑郁，35分以上提示重度抑郁[13]。

研究的次要观测指标为造成本实验患者失眠的主要原因。

1.4实验方法

符合实验入组标准，并不满足排除标准的患者，被收入南京脑科医院神经内科病房并进行常规病史采集。通过与患者的初步交谈和观察，主管护士利用HAM-A和HAM-D对每位受试者进行基线焦虑和抑郁状态评价。每位患者均利用PSQI对过往一个月的睡眠情况进行自我评价。

认知行为治疗基本步骤有：1.建立初步友好的医患关系，全面评估患者精神状况；2.树立治疗目标；3.帮助患者重新认识其不合理信念；4.消除患者的错觉和幻觉；5.帮助患者重建自信心；6.防止复发和出院后社会功能障碍。

本研究采用抽签法将患者分为实验组和对照组。住院期间，实验组患者与两名护士进行充分的交流，以便于护理人员分析并明确患者失眠的真正原因，从而有针对性的进行护理行为干预，措施包括：纠正不良睡眠和生活习惯、指导患者书写睡眠日志（图1）[14]、培养患者良好的睡眠习惯，同时对患者进行心理疏导工作，以改善焦虑和抑郁状况；对照组患者仅接受常规睡眠卫生知识宣教。患者出院一月后，主管护士对两组分别进行回访，请患者进行PSQI睡眠质量自评，并再次对其焦虑和抑郁状态进行评价。

图1.患者睡眠日志

从入院当天开始，利用上图所示的睡眠日志为患者记录其每天的情况。主管护士根据其中的信息分析导致患者失眠的生理、心理和社会因素，为实验组患者开展有针对性的认知行为疗法。

1.5统计方法

本研究使用SPSS19. 0 统计软件，对主要观测指标进行Student t检验，P＜0. 05 表示差异具有统计学意义。

2结果

本研究共招募患者68名，其中男性患者30名（44.1%）。受试者年龄范围26-48岁,平均35.3±7.4岁（表1）。对比两组患者的基线PSG监测结果可见，总记录时间为实验组278.97±98.01分钟，对照组289.87±87.12分钟（p=0.214）；实验组睡眠潜伏期为89.19±23.17分钟，对照组87.31±17.83（p=0.55）；实验组患者的N1, N2, N3 及R期平均占比分别为20.21%，51.3%，10.03%和17.12%，对照组患者对应平均数据为21.21%（p=0.567）， 48.12%（p=0.302）， 9.95%（p=0.231）和18.02%（p=0.852）；实验组患者的平均睡眠效率为59.57%，对照组患者的平均睡眠效率为60.57%（p=0.298）。两组患者无论是人口学特征方面还是基线睡眠监测指标，差异均无统计学意义。

表1. 患者基线信息

平均值±标准差；

2.1失眠原因归类

通过对患者入院病例的整理，可将主要的失眠原因（非单一答案）归纳如下：在68位患者中，有58人（85.3%）认为失眠主要归咎于不良睡眠习惯，48人（70.6%）认为自己存在较大的工作和社会压力，35人（51.5%）认为自己日常运动量较少，32人（47.1%）存在影响睡眠的心理和精神因素，21人（30.9%）经历过倒班，18人（26.5%）认为自己的睡眠环境不佳（表2）。

表2. 中青年患者失眠主要因素分析

失眠原因均从患者入院病例中获取

2.2失眠、焦虑及抑郁改善

对比两组患者的数据，在匹兹堡睡眠质量量表中，实验组患者在入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能和总分五个维度，均较对照组发生了显著的改善。在HAM-A和HAM-D方面，实验组患者的焦虑和抑郁状态也较对照组有明显的缓解，且差异具有统计学意义（表3）。

表3. 治疗前后心理测评量表数据对比

表中患者数据为平均值±标准差；HAM-A，Hamilton Rating Scale for Anxiety ；HAM-D，Hamilton Rating Scale for Depression；

3讨论

本研究对34失眠患者采取了有针对性的健康宣教、睡眠日志记录、不良睡眠习惯改善等认知行为治疗方法，一个月后，通过与另外34位接受常规睡眠卫生健康宣教患者在失眠、焦虑和抑郁方面改善情况的比较，来探究认知行为疗法对于中国青中年且未接受过药物治疗的失眠者临床症状的改善和治疗意义。

在入院调查时，有85.3%的患者认为其失眠原因中包含不良睡眠习惯， 70.6%的患者失眠原因中包含较大的工作和社会压力，另有51.5%的人认为日常运动量较少也造成其睡眠质量下降。这一调查结果与美国纽约城市大学斯皮尔曼等人提出的失眠病因“3p”模型较为吻合，即易感因素、诱发因素和维持因素[15]。易感因素囊括了所有生物、心理因素，如高度觉醒/高度反应和（或）先天性睡眠生成系统功能低下和忧虑或过度思考的倾向；诱发因素是指引起失眠的突发事件，如身体疾病、人际关系冲突、职场压力、亲友病故；维持因素是指是指失眠以后患者为了应对短暂性失眠，想获得更多的睡眠而采用的不良应对策略，如晚上提前上床睡觉、早上推迟起床、白天睡的过多、睡前饮酒等等，这些错误的行为会导致失眠持续发展。

患者入院后，主管护士首先根据睡眠日志了解患者日常生活和睡眠习惯，再根据上述’3p’模型总结可能的失眠原因，并逐个去除。具体改善措施包括：叮嘱患者白天适当进行户外活动（>20分钟），睡前2-3小时避免服用/饮用影响睡眠的药物和饮料，按时就寝、按时起床、减少在床上进行睡眠以外的活动（如工作、玩手机、就餐、看电影等）并建议患者可在就寝前沐浴或用热水泡脚。在此基础上，主管护士也会对导致患者失眠的诱发因素进行了解，与患者进行充分的沟通并用专业的心理学手段对其进行心理疏导。经过上述认知行为干预，患者的PSQI各维度评分均有所下降，日间功能情况得到改善；经过心理疏导后，患者对生活、工作过度担心、情绪易激惹的情况也较前减轻。与对照组患者相比，实验组患者干预后汉密尔顿焦虑量表平均得分6.3、抑郁量表平均得分7.3，相较于对照组显著降低，差异具有有统计学意义（P﹤0.001）。

综上，良好的睡眠是良好生活的重要保证，不良的睡眠习惯是影响青中年患者睡眠质量的最重要因素。认知行为疗法旨在让患者认识到导致失眠的不适宜认知和行为，帮助患者重塑正确认知，让患者认识到良好的生活和睡眠习惯对改善失眠的重要性，从而可减少和避免药物使用。故针对性护理认知行为疗法对中青年人群睡眠质量的提高有效，此法值得推广应用。

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作者简介：1.陈厚南（1970.10-），女，汉族，本科学历，副主任护师，研究方向：临床护理；2.张娟（1971.01-），女，汉族，本科学历，副主任护师，研究方向：临床护理；3.汤晓红（1976.08-），女,汉族，硕士学位，讲师，护理学硕导，研究方向：科技管理。

通讯作者：潘全慧（1976.11-），女，汉族，本科学历，副主任护师，研究方向：临床护理。