高龄脑外伤患者术后微 意识状态治疗观察

高龄脑外伤患者术后微 意识状态治疗观察

王国兴 ,马虎龙,通讯作者, 丁昭冉,李,敏

江苏省 南京紫金医院神经康复科  211100

摘要  目的: 金刚烷胺及美多芭用于髙龄 微 意识状态的促醒临床观察。方法：口服金刚烷胺0.1 2-3/日(逐渐加量)；美多芭1/2片1-3/日(逐渐加量)，测定血浆多巴胺浓度变化,以CNPVSS量表（1.2）评定意识。 结果：金刚烷胺及美多芭口服一疗桯（40d）前及后，血浆多巴胺浓度: 入院初期; 55.14pmol/L, 40天后2413.1 pmol/L。CNPVSSS评分（1.2）由6分提高到12分，即意识清醒。结论： 金刚烷胺及美多芭促醒微意识状态有一定作用。

关鍵词   微意识状态  金刚烷胺   美多芭   血浆多巴胺   CNPVSS

     患者，女性，年龄 87岁  因头部外伤术后致意识不清9月余入院。于2019-06-02头胸部及下肢车祸外伤，其后意识丧失，被120送至医院，查头颅CT示：右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。急诊行右侧额颞顶枕部颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术后予脱水降颅压、控制血压、抗感染、抗癫痫、抑酸及营养支持等治疗，病程中并发肺部感染，予以气管切开，加强抗感染治疗。2019-08-27自动睁眼并有睡眠觉醒周期即植物状态(Vegetative state VS),2020-03初出现定位反应即微意识状态(Minimally Conscious StateMCS-)（1.2），无指令性动作，转入我院行促醒康复治疗。病程中有癫痫反复发作史。体格检查：T37.0℃，P80次/分，R22次/,分，BP148/93mmHg。（Chinese Nanjing Persistent vegetative state scale CNPVS评分）[1.2]：肢体运动 2分，眼球运动 1分，听觉功能 1分，吞咽 1分，情感 1分，总分：6分即MCS-状态。GCS昏迷量表评分：E3V1M4,总分8分。老年体质，消瘦，被动体位，头颅右侧额颞顶枕部去骨瓣区张力不高，手术切口愈合良好。瞳孔直径约3mm(左=右)，对光反射迟钝，自动睁眼并有睡眠觉醒周期。角膜反射引岀。吞咽功能存在，颈软，气管位置居中，气切套管在位通畅。胸廓对称，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及明显心脏病理性杂音。腹部平软，肝、脾未触及。肠鸣音3-4次/分。脊柱（-），左髋部压痛（-），关节无红肿，双踝关节下垂，四肢肌力检查不配合，痛刺激定位反应(+)，四肢肌张力偏高，肛门、直肠及外生殖器检查（-），导尿管在位。四肢腱反射存在，双侧病理反射未引出。

     EEG：中度异常EEG。视频长桯脑电图监测:轻度异常EEG。诱发电位（EP）：视诱发电位（VEP）:双侧P100潜伏期及波形分化均正常。脑干诱发电位（BAEP）:双侧 I.Ⅲ.V波潜伏期及波形分化均正常.波幅均正常. 上肢体感诱发电位(SEP)：双侧N20潜伏期及波形分化均正常.

     诊疗经过：入院后完善血常规、生化、心电图等相关检查，予促醒、营养神经、改善脑循环、预防癫痫、改善心肌代谢、改善冠脉供血、补液支持、维持内环境稳定等治疗，以及康复理疗，预防并发症。给予一般促醒药物治疗，以及金刚烷胺0.1  2-3/日(逐渐加量) ；一周后加服美多芭1/2片 ( 0.125)  1-3/日(逐周加量)。口服多巴胺能药物40天前及后，测定血浆多巴胺浓度;  入院初期; 55.14pmol/, 40天后2413.1 pmol/L。GCS昏迷量表评分：E4V1M6,总分11分。CNPVSS: 肢体运动 3分，眼球运动 3分，听觉功能 2分，吞咽 1分，情感 3分，总分：12分即（ Emergence  minimal consciousness state, E-MCS.）脱离微意识状态[2.3.4]即意识清醒, 金刚烷胺及美多芭逐浙减量。 患者生命体征平稳，鼻饲流质饮食，气切套管在位通畅。经综合治疗后，自动睁眼及睡眠觉醒周期恢复常态, 意识为E-MCS状态,可执行较复杂性指令性动作，出院。

  讨论:

  1.  微意识状态定义，微意识状态是可表现出明确的和可重复的意识迹象，可感知自己或所处的环境。诊断标准包括：可进行简单的遵嘱运动；可用手势 或口语进行是或否的应答；可发出令人理解的语言表达；对环境刺激作岀有目的之反应。但不是反射性的，如适当的微笑或哭泣以回应情感上有意义的听觉或视觉刺激；或以发声或手势直接回答问题；表达出位置与运动方向之间的明确关系；摸索或握持物体；视物追踪或凝视物体对其运动做出直接反应[1.2.3.4] ，本例即有此类表現。

2. 迁延性植物状态患者血清中多巴胺含量明显低于正常对照组，两者在统计学上相差非常显著（p<0.01）

[5]。本例口服多巴胺能药物后,随着意识改善CNPVSS由MCS进展到E-MCS, 血清中多巴胺含量从55.14pmol/L, 提高到2413.1 pmol/L。显示出金刚烷胺和美多芭促醒的意义。

3. 微意识状态和植物状态的药物治疗

金刚烷胺盐酸盐（AH）是唯一有循证医学证据的药物，指南推荐应用，以促进意识恢复[6] ，有作者记录了4例患者给予左旋多巴后的临床改善情况;3例为VS，1例为MCS，均为创伤性脑损伤，病程超过6个月。这些患者1.5个月内重新恢复交流能力，可执行指令[7]。

本例以金刚烷胺盐酸盐（AH）及美多巴治疗后，意识从MCS-进展到E-MCS，意识清醒。金刚烷胺作为多巴胺能药物，通过增加多巴胺释放和突触后促进作用，在突触前和突触后起作用[7]。

4. 微意识状态和植物状态上行网状激活传导通路及递质传导通路：

    本文病例EEG中度异常; 视频长桯脑电图监测:EEG轻度异常。上肢SEP：双侧N20潜伏期及波形分化均正常 , 提示上行网状激活传导通路及丘脑皮层传导多巴胺主通路，丘脑外皮层传导通路及下丘脑基底前脑皮层传导次通路之结构及功能恢复是意识清醒的基础（7.8.9）。本文仅为临床个案病例，缺乏大組病例脑脊液及血液中多巴胺浓度变化测定，尚需作进一步研究及探讨工作。

参考文献

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[5] 李金彩 肖华  耿明亮  迁延性植物状态患者血清中多巴胺含量测定的意义 新乡医学院学报 1999,16（4）:324-325

[6] 何江弘 扬 艺夏小雨 党圆  2018年版美国意识障碍实践指南 临床神经外科杂志 2020,17;（1） .4 -7. DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2020.01.002.

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[9] 高志強 刘亚峰 戚玉亮 等 中国南京持续性植物状态量表对高压氧倧合康复治疗长期意识障碍患者疗效的预评估价值 中华航海医学与高气压医学杂志, 2020，27（4）489-492.  DOI:10.3760/cma.j.cn311847-20190818-00206