门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗进展

门脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗进展

辛江

青岛市第三人民医院胃肠外科  266000

摘 要：食管胃静脉曲张出血（EGVB）多继发于门脉高压患者，其致残率以及死亡率比较高，可能导致二次出血等情况，需要实施科学治疗方案。现阶段，EGVB的临床疗法多样，缺乏统一标准。生长抑素能够抑制内脏组织的血流量，对于黏膜具有保护作用，可以加快止血速度。精氨酸加压素（AVP）对于胃食管的血流量具有减少作用，可以预防内脏缺血，β受体阻滞剂（NSBB）能够减少二次出血情况，但无法改善静脉曲张病变。除以上药物治疗方法外，介入手术可以作为补充疗法缩短患者病程，降低疾病凶险性。此外，内镜下治疗被广泛用于该病患者，其具有微创性，止血效率较高。基于上述观点，本文综述门脉高压EGVB患者的治疗进展，以此指导相关治疗工作。

关键词：门脉高压；食管胃静脉曲张出血；药物治疗；介入治疗；内镜下治疗

    EGVB被认为是门脉高压的危重并发症，其出血量比较大，发病突然且进展快，初次出血患者的死亡率约是60%，而再次出血率约是80%。防控出血是门脉高压的主要治疗原则，可利用持续给药方式控制门静脉压力，降低食管胃静脉的实际压力，进而抑制血管壁张力，降低并发症几率[1]。目前，药物治疗、介入治疗以及内镜下治疗是该病的常用疗法，可以改善远期预后。

1.药物治疗

1.1 生长抑素

    生长抑素主要为人工合成制剂（以奥曲肽常用）和天然提取制剂，药物作用是调节内脏组织的血管平滑肌收缩性，使体内胃肠道多肽等舒血管作用物质分泌量有所减少，从而抑制内脏组织血流量，使门脉高压的门静脉压力有所下降，肝脏血流量有所减少。此外，生长抑素可以减少胃酸以及胃泌素等物质分泌量，使食管以下括约肌张力有所升高，可以增多黏液分泌，防止胃液反流，对于胃黏膜具有保护机制。该药对于血小板聚集过程具有促进性，可以加快止血。其对于静脉曲张出血的治疗功效类似于AVP，但不易导致器官缺血等反应，因此安全性更高。雷婷等[2]研究显示：生长抑素治疗的A组出血控制率高于垂体后叶素+硝基甘油治疗的C组，且出血控制时间短于C组，各项血流动力学指标优于C组，说明生长抑素可以显著控制EGVB病情，其作用机制为抑制心输出血量，使门脉压力以及曲张静脉血流量有所下降，进而控制出血。

1.2 AVP

    AVP分泌于神经垂体，属于九肽氨基酸，能够促进血管收缩，对于V1、V2以及V3等受体具有调节功效。其中，V1受体的分布位置在冠状动脉以及内脏等血管平滑肌内，对于细胞内部的Ca2+具有激活作用，可以升高Ca2+水平，生成血管收缩反应。V2受体的分布位置在肾集合小管内，其被激活后可以产生较强的抗利尿作用。而V3受体的分布位置在腺垂体内，被激活后可以促使肾上腺皮质激素的快速释放。该药作为人体激素，能够同时对以上3种受体产生作用，进而改善EGVB症状。特利加压素是应用率比较高的V1受体激动剂，可激活该受体，使心排血量以及内脏的血流量有所减少，进而控制门静脉血流，使曲张静脉压与门静脉压有所下降，减少出血量。此外，该药可以加快全身性血管的收缩速度，升高外周循环实际阻力，减少心排血量，进而放缓患者心率，控制冠脉血流，因此用药后可能导致心律失常或者肢体缺血等反应，且以上不良反应的发生率约是35%至60%，需要强化用药监测，尽量保证用药安全性。

1.3 NSBB

    普萘洛尔是用药率比较高的NSBB，对于β受体具有竞争性作用，可以控制内脏血管舒张，使门静脉血流有所减少，进而下降门静脉压，使曲张静脉出血情况得到控制。该药对于曲张静脉无逆转作用，能够避免正常静脉发生曲张变化，以此减少曲张静脉出血情况。目前，卡维地洛成为EGVB的常用防治药物，其属于β受体阻滞剂，对于心脏血管无选择性，能够发挥抗α1肾上腺素能功效。卡维地洛对于门脉高压的治疗功效类似于普萘洛尔，二者的安全效益基本一致。NSBB的用药周期较长，出血控制效果和用药周期、剂量有关，若停止用药，则无法降低出血率。其不良反应有疲劳、心动过缓与失眠等，需要在用药期间观察患者体征，预防以上反应。此外，NSBB具有明确禁忌症，不适用于心力衰竭或者哮喘患者。

2.介入治疗

2.1 经颈静脉-肝内门体分流术（TIPS）

    TIPS多被用于药物、内镜疗效不佳者，对于肝硬化所致EGVB的治疗效果显著，能够取得良好预后。该术式的治疗原理是在肝静脉、肝内门静脉的特定属支间放置聚四氟乙烯支架，使肝内门体分流，以此控制门静脉压，缓解曲张静脉病情。TIPS对于曲张静脉具有较理想的清除效果，但是术后容易诱发肝性脑病，且质子泵抑制剂术后用药会明显提升肝性脑病风险，具有一定的手术局限性。此外，该术式的创伤性较大，患者术后康复周期较长，是二级预防的较常用术式，若强化围术期监测和护理管理，可用于首选治疗。谭俊[3]研究显示：TIPS治疗EGVB后并发肝性脑病的几率是30.65%，导致腹腔出血与急性胰腺炎的几率为0.73%，术后6-24个月内，死亡率从5.84%升至17.51%，说明TIPS治疗该病的安全性一般，可以减低近期死亡率，加强术前评估与术后随访等管理可以提升患者的生活质量，提高其生存率。

2.2 经皮经肝胃-冠状静脉栓塞术（PTVE）

    PTVE可借助超声引导作用对肝脏进行穿刺，穿刺至门静脉分支后将导管与导丝置入，而后注射造影剂，评价门静脉分布特点与走向特征，再通过导管置入弹簧圈，进而完全栓塞胃冠状静脉，对根部血流起到阻断作用，最终停止出血。该术式的临床应用率较低，且手术栓塞材料会直接影响再出血率，具有诸多手术不稳定因素。相比于TIPS，该术式的治疗安全性更差，再出血率更高，且曲张静脉的改善速度慢，会对肝功能造成一定影响，所以不作为首选方案，多用于补充治疗。

2.3 经球囊闭塞下逆行静脉栓塞术（BRTO）

    BRTO经颈静脉或者股动脉进行穿刺，可在胃肾分流道内部放置球囊导管，通过球囊扩张处理后可以堵塞曲张静脉的源头分支血流，而后注射栓塞剂可彻底切断胃底曲张静脉。该术式适用于自发性分流道-胃底曲张静脉并肝性脑病患者，也能用于TIPS禁忌症和内镜治疗失败患者。BRTO治疗后，胃底静脉曲张的消失率较高，鲜有血栓不完全形成等情况。该术式对于胃肾分流EGVB患者的疗效较佳，可减少术后并发症。目前，该术式联合胃镜治疗是全新研究方向，可以通过继续探索发挥其对于EGVB的治疗价值。

3.内镜下治疗

3.1 内镜下予以食管静脉曲张套扎术（EVL）

    EVL在胃镜引导下，可以通过弹性胶圈结扎曲张静脉根部，对曲张血管血流发挥阻断作用，进而加快其坏死，控制静脉出血。现阶段，EVL是EGVB的首选疗法，不仅可以减少出血量，提高止血成功率，且能预防再次出血。该术式可以多次操作，在首次套扎12至14d后能够实行第2次套扎治疗，通过重复性操作能够保证曲张静脉彻底消失。该术式的并发症有溃疡、胸骨后疼痛等，治疗后需复查胃镜，筛查并发症风险因素并予以对症处理。通常情况下，EVL首次治疗4周后需复查胃镜，而后间隔12周再次复查，并要求定期随访。颜朝霞[4]研究中对EGVB患者实行内镜下套扎术+奥曲肽治疗，结果显示以上联合治疗组的肝门静脉、内径等指标低于单纯奥曲肽治疗组，静脉曲张消失率为36.67%，高于单纯奥曲肽治疗组，且再出血几率更低。说明内镜下套扎术可以改善EGVB病情，预防再出血。

3.2 内镜下予以食管静脉曲张硬化术（EIS）

    EIS是在胃镜指导下，将硬化剂注射至曲张血管的管腔内，促使曲张静脉形成内膜粘连或化学性炎症反应，进而纤维化血管组织，实现止血目的。该术式对于曲张静脉的疗效良好，但可能导致穿孔、食管溃疡等反应。林栋雷[5]等演技指出，内镜下套扎术的基础上加用聚桂醇硬化术治疗可以保证止血率与死亡率，并能缩短止血时间，改善血红蛋白等指标，预防再出血情况。此外，硬化术不会增加并发症，治疗安全性比较好。

3.3 内镜下予以食管静脉曲张精准断流术（ESVD）

    ESVD多用于食管-胃连通型EGVB，其在胃镜下确定曲张静脉源头，使用穿刺针从远至近的注射组织胶以及硬化剂，进而导致局部血管栓塞，阻断静脉血流，发挥治疗出血等功效。郑捷等[6]研究证实，ESVD的治疗次数明显少于传统序贯注射疗法，随访6个月，ESVD的静脉曲张消失率更高，说明该术式的治疗优势显著。

3.4 内镜下予以组织黏合剂注射

    该术式是EGVB的首选疗法之一，可以在胃镜引导下注射组织胶，以此阻断血流，消除曲张静脉[7]。由于组织胶不易导致血管纤维化或者局部炎症反应，因此治疗后可能生成新侧支循环，加之组织胶不被机体组织吸收，排出胃腔的时间约是2周，所以再出血风险较高。

4.外科手术治疗

    自体脾移植、食管横断吻合术是比较常用的外科手术方法，需对脾动静脉进行结扎处理，并实行脾移植手术，以此生成新侧支循环。联合食管横断吻合术能够恢复脾脏免疫功能。门静脉吻合预防术属于预防性手术，可以降低EGVB再出血率，但其术后肝性脑病的风险高，所以不作为首选疗法。贲门周围血管离断术的止血效果良好，不对入肝血流造成影响，可保护肝功能。何福亮[8]研究指出贲门周围血管离断术的实验室检查指标、并发症优于非手术组，说明该术式的疗效满意。

    综上，药物与内镜疗法可作为EGVB的基础性治疗方案，若出血难以控制可联合外科手术与介入术治疗，以此保证该病患者的治疗效果[9]。

参考文献：

[1]朱炳良,沙杰. 门脉高压伴不同位置食管胃静脉曲张患者上消化道出血的病因分析及临床意义[J]. 诊断学理论与实践,2017,16(1):114-117.

[2]雷婷,李茜,刘萍. 生长抑素、奥曲肽和垂体后叶素治疗食管静脉曲张破裂出血患者系统性和肝脏血流动力学的变化比较[J]. 实用肝脏病杂志,2018,21(6):911-915.

[3]谭俊,周密,邓勤智,等. 经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血2年生存分析[J]. 浙江医学,2019,41(11):1138-1142.

[4]颜朝霞. 内镜下套扎术联合奥曲肽对肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者康复及再出血发生率的影响[J]. 北方药学,2020,17(4):94-95.

[5]林栋雷,孙延. 内镜下套扎术联合聚桂醇硬化术对食管-胃底静脉曲张出血患者再出血的防治作用[J]. 中国内镜杂志,2022,28(4):69-74.

[6]郑捷,潘志刚,苏东星. ESVD用于门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血治疗的临床效果研究[J]. 国际消化病杂志,2020,40(5):339-342.

[7]王曦,孔德润. 食管胃静脉曲张内镜治疗的困惑与思考[J]. 世界华人消化杂志,2018,26(34):1959-1965.

[8]何福亮,齐瑞兆,张珂,等. 脾切除联合贲门周围血管离断术治疗特发性非硬化性门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效分析[J]. 临床和实验医学杂志,2020,19(13):1402-1406.

[9]罗添成,黄晓铨,夏睿琦,等. 不明原因门脉高压食管胃静脉曲张患者的临床病理特征与内镜治疗[J]. 中国医师杂志,2021,23(3):324-327,332.