基于证据的新生儿静脉外渗伤口护理

基于证据的新生儿静脉外渗伤口护理

何孟娜，符婕

电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院，四川 成都，610000

【摘要】目的：探讨药物外渗造成皮肤坏死的护理方法。方法：以静疗护理团队为基础，联合医疗、皮肤护理团队共同制定护理方案。 结果：经过18天的对症治疗和处理，患儿皮肤坏死部位恢复完整，无并发症发生。结论：多团队合作下，静脉外渗造成的皮肤坏死行湿性愈合，治疗效果显著。同时，新生儿静脉特点显著，外渗应以预防为主。

【关键词】静脉外渗；皮肤坏死；湿性愈合

引言：静脉输液是护理工作中最主要最核心的一项治疗手段，护理问题、护理不良事件常发生。尤其对于新生儿这个特殊群体，即使不断改进和尽量避免的过程中，仍然会有静脉炎甚至是静脉外渗的发生。因此为了减少静脉外渗的发生，进行经验总结是至关重要的。减少静脉外渗的发生以预防为主。

1.临床资料

患儿,女,3天7小时，因“ 胎龄31+4周，出生体重1710g，皮肤坏死2天”于2020年4月16日12:01由当地医院转入。2020年4月14日患儿在当地医院经左脚踝外周静脉留置针输入营养液，营养液糖浓度为12.0%，含脂肪乳，外渗造成局部皮肤坏死，坏死部位治疗护理2天后无明显好转，转入我院。

1.1入院体征

T:36.5℃ P：125次/分 R：45次/分 BP：60/31mmHg  体重：1600g，查体：左腿踝关节有一大小1.0x1.0cm2皮肤创面，中间皮肤发黑，周围红肿，边界清楚，无渗血渗液。

1.2  入院诊断:新生儿肺炎、低蛋白血症、皮肤坏死

1.3  护理诊断

(1)皮肤完整性受损

(2)疼痛

(3)营养失调，低于机体需要量

(4)潜在并发症：感染

2.护理措施

2.1皮肤完整性受损

（1）成立专项护理小组：静疗小组+医疗+皮肤护理小组成员共同讨论治疗方案：以湿性愈合为主；

（2）每日记录伤口情况；

（3）坏死部位忌受压，2小时翻身。

（4）伤口护理：

入院当天：酚妥拉明湿敷；

第2-5天：局部清创、生理盐水清洗、藻酸盐粉、泡沫敷料覆盖；

第6-16天：壹创平涂抹、油纱覆盖、3M敷贴固定；

第17天（恢复）-出院： 3M水胶体保护。

2.2疼痛：

(1)每日进行疼痛评估，实施相应措施；

(2)非营养性吸吮、包裹、袋鼠护理；

(3)清创时选择适合新生儿的药物止痛。

2.3营养失调，低于机体需要量

(1)静疗专科护士行PICC穿刺，建立长期安全的静脉通道；

(2)成立专项营养小组：医生+静疗护士，给予足够的肠内营养和肠外营养；(3)满足机体需要量；

(4)每日严格监测体重，观察皮肤弹性，绘制生长曲线，关注患儿生长情况。

2.4潜在并发症：感染

(1)专人护理：保护性隔离，做好手卫生，落实床旁消毒隔离制度；

(2)严密监测体温、观察有无不良反应；

(3)做好一般护理：口腔、脐部、臀部护理及留置针/PICC护理。

3.讨论

3.1静脉外渗高危因素。新生儿的特殊生理特点如皮肤薄嫩、血管浅细、局部血管通透性高，使静脉治疗存在不回血、药液渗漏、静脉炎、穿刺失败等输液风险。一旦发生外渗则易引发局部皮肤水疱、皮肤破溃及组织坏死等症状。引起外渗的常见药物包括化疗药物、血管活性药物、高渗性药物、抗生素、强酸强碱性药物等。黄晓睿等[1]关于1300新生儿静脉外渗的对比研究结果显示，机体因素、输注药物、操作因素是新生儿静脉输液外渗的三个主要因素。在新生儿静脉输液过程中关注这三点，能有效预防静脉外渗。本次案例治疗过程一共18天，治疗过程复杂，对于患儿而言是一个非常煎熬的过程。因此，减少静脉外渗的关键在于预防。

3.2选择合适的血管通路装置。外周静脉短导管：少于6天，持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度<900mosm>[2]；中心静脉导管：1周以上，适用于高渗性>600mOsm/L、超早产儿、输注营养液≥5d、输注PH<5或PH>9的液体或药物。研究表明[3]中心静脉导管留置对静脉炎及渗漏损伤的发生率为0。严格掌握中心静脉置管的指征，可以减少患儿置管次数，减轻患儿疼痛与并发症。

3.3成立专业的静疗输液团队。研究表明[1-4]低年资护士(<5年）是发生护理不良事件的高危人群。因此对N0-N4护理人员穿刺外周静脉进行等级划分，可以提高穿刺率，减轻患者痛苦。杨玉云等[5]关于低年资护士在患者发生静脉药物外渗后的质性研究结果中也提出应设置静脉输液外渗培训课程对低年资护士进行理论培训。我科自建立中心静脉置管及维护团队以来，坚持每月对全科护士进行中心静脉导管内容的培训，每年考核2次，在日常工作中将每项培训内容均落实到位，不仅有效的减少了静脉外渗的发生，更降低了CRBSI的发生率，也促进了低年资护士掌握理论知识和动手技能的提高。

3.4多团队合作。与医疗沟通：医护合作模式的前馈控制可提高新生儿科静脉治疗质量，也能减少新生儿科静脉治疗不良事件的发生

[6]。①在清创期适量使用止痛剂或非药物性方法缓解患儿疼痛[7]。②在疾病恢复期保证营养的摄入与感染的控制，保障患儿创口的恢复。本例患儿收治后在静疗小组与皮肤护理小组的共同讨论下确定了以湿性愈合的治疗方案。

3.5药物外渗伤口护理。药物外渗分为0-4级，在发生外渗后需立即停止输液，快速组织相关人员评估外渗药物的名称、浓度、毒副作用，以及外渗局部的反应、红肿范围、疼痛评分、肢体肿胀范围、药物解毒剂等，便于行紧急处理。当药物外渗局部经紧急处理无效，局部出现大小不等的水疱，皮肤颜色改变甚至皮肤溃疡或坏死时，应尽快评估药物外渗伤口的情况，配合使用新型敷料，以促进药物外渗伤口的愈合。当外渗部位发生在四肢，尤以手背或脚背部多见，因此处肌腱、血管丰富，不建议采用剪刀行机械性清创，避免损伤肌腱而影响其功能，损伤血管而引发出血[8]。本例患儿自入院第1天至16天均采用了以藻酸盐[9]、易创平等新型敷料为主的湿性愈合法，其中采用湿性换药[10]将伤口自始至终保持良好的湿润状态，加快伤口愈合速度。出院时伤口周围皮肤连续性佳，瘢痕不明显。后期随访伤口处只见一线性疤痕。湿性愈合可以保证创面内氧气浓度，促进毛细血管生成，改善创面周围血液循环，加速创面新陈代谢，保持创面处于恒温状态，提升创面愈合速度。湿性环境下，创面坏死组织以及纤维蛋白能够被湿性敷料溶解和吸收，避免反复清创造成对创面刺激，提升自愈能力，利于创面愈合[11]。

4.拓展

预防医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI)、：黏胶移除是新生儿皮肤破损的首要因素[2]。因为我们工作中100%会使用到医用黏胶，其中包括了最常见医用胶布，留置针敷贴，伤口敷料等等。所以我们需要了解医用黏胶正确的粘贴方式和移除方式。粘贴时，应使用无张力的方法固定胶布，必要时可折叠一角便于揭除。揭除时，用另一只手循着胶布移除的方向绷紧皮肤，应该顺着毛发方向0度或180度撕除胶布，必要时使用医用胶去除剂。如该部位不再粘贴胶布，可以使用乳液、凡士林、矿物油来协助去除黏胶。

综上所述，将预防新生儿静脉外渗发生的证据应用于临床可以给患儿和医护人员带来更多的益处。不仅减轻了患儿的疼痛，加快伤口愈合的时间，也能够降低医疗成本，提高护理质量，值得临床推广。

参考文献

[1]黄晓睿,周文姬,肖苑红,周彩燕.新生儿静脉输液外渗风险因素分析及预防  [J].中国临床护理,2020.12(2)169-171.

[2]李春燕.美国INS2016版《输液治疗实践标准》要点解读[J].中国护理管理，2017,17(2):150-153.

[3]强惠惠,柏兰芬.静脉输液外渗所致组织损伤36例原因分析与护理体会[J].用临床护理学杂志，2018,3(35):107.

[4]易燕，徐婷.小儿留置针穿刺标准化七步曲在儿科住院患儿中的临床研究[J].泰山医学院学报,1004-7115（2019）04-2069-03.

[5]杨玉云,李元,何秀珍,洪艳铭,李育红.低年资护士在患者发生静脉药物外渗后的质性研究[J].基层医学论坛,2019.23(36):5255-5257.

[6]徐清清,等.医护合作模式的新生儿静脉治疗前馈控制[J].护理学杂

志,2018.33(1):34-36.

[7]中国医师协会新生儿科医师分会.新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识（2020版）[J].中国当代儿科杂志，2020.22(9).

[8]徐洪莲.药物外渗伤口的护理[J].上海护理,2021.21(3):72-75.

[9]陈红涛，董彩梅，吕冬.藻酸盐敷料在伤口创面护理中的应用进展[J].护理研究,2015.3:257-259.

[10]彭怡婷.湿润伤口理论在慢性伤口护理中的运用效果分析[J].中外医疗，2021.40(8):127-130.

[11]陈进,喻培.湿性愈合理念在慢性伤口愈合护理中的应用分析[J].智慧健康，2021.7(3):128-129.