瓣膜病介入治疗的现状

瓣膜病介入治疗的现状

顾佳佳

南京圣德医疗科技有限公司   江苏南京

摘要：所谓的瓣膜性心脏病，实际上是一种最为常见的心脏疾病。退行性瓣膜病的实际发病率每年都在不断增多，特别是退行性主动脉脉狭窄。很多年龄比较高，而且有多种疾病的患者很容易患上退行性瓣膜病，而且在人工生物瓣膜的衰败需再进行手术的过程当中，患者很有可能面临二次手术的风险，所以在治疗方面，过去传统的外科手术有着特别高的风险，随着心脏瓣膜器械技术的不断发展，给这类患者的治疗带来了很大的希望。本篇文章是在最近几年来临床上应用较为广泛的各类型瓣膜病介入治疗技术来进行概括。

关键词：瓣膜病；介入治疗；现状

引言

主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）常见的原因为退行性病变，是西方国家最常见的瓣膜病之一，发病率随年龄增长而上升，年龄≥65岁约为2.0%，年龄≥85岁约为4.0%，成为排名高血压病和冠心病之后的第三大心血管系统疾病，这也是心脏瓣膜置换最常见的原因。由于预期寿命延长和人口老龄化，其患病率预计将增加。AS患者一旦出现呼吸困难、心绞痛或晕厥等严重的临床症状，病情常很快恶化，生存期极大缩短，而瓣膜置换是唯一能提高生存率的方法。

1历史

1965年Hywel Davies在研究主动脉瓣反流问题时，启发了经皮主动瓣膜置换术的原始想法。1992年，对于这项研究变得再次活跃，丹麦Andersen在9头猪植入了带有支架的人工瓣膜，通过球囊导管置入进行了动物实验。2000年，Bonhoeffer等对于人类首例经皮肺动脉瓣完成了置换，病人的年龄只有12岁，而且是肺动脉瓣闭锁术后右室－肺动脉带瓣通道狭窄并关闭不全，术后即刻和术后随访，均具有良好的血流动力学。在2002年Alain Cribier做了第一台介入主动脉瓣膜置换（TAVR）手术，而这个病人只有57岁，患有严重的主动脉瓣狭窄同时还伴随着心源性休克，有多种临床合并症，外科医生对于这种手术是完全拒绝的，通过经股静脉顺行经间隔方法成功完成了瓣膜置换，术后心脏功能得到了非常大的改善。

2国内TAVR发展现状

2010年复旦大学附属中山医院葛均波院士所带领的团队，开展了我们国家第1例经导管主动脉手术应用于TAVR。到了2019年年末，全国基本上已经有20多个省市，超过200多家医院共同完成了400例。除此之外，2019年还完成了2600多例。到2020年5月30号的时候，中国医师协会心血管内科医师，对于结构性的心脏病做出了分析，相关委员会也发布了对应的文件。它和过去的一些版本进行比较有很大方面的进展：（1）TAVR能够充分适应并且不断扩大范围。①对于重度AS主动脉瓣瓣口面积的要求，由过去＜0.8cm2更改为＜1.0cm2；②将主动脉瓣口的面积进行了增加。在低流速低压差的患者当中，他们需要通过彩超，多普勒超声或者其他不同影像的方式来进行评估，看是否为重度AS患者。（2）最新的临床试验结果充分表明我们国家如果年龄超过了70岁，他们所做的外科手术风险相对比较低，而且也可以充分进入到适应症状之中。欧美的指南并没有对此进行更新，然而我们预计在不久之后会进行全方面的优化。总的来说，我们国家在TAVR开展相对比较晚，而且完成的数量过小，我们国家的患者和国外存在着很大的差异。（1）体表面积相对比较小，骼动脉和股总动脉的平均直径过小。（2）主动脉瓣环内径过于小，钙化太过严重，二叶畸形比较多。（3）主动脉窦窦管交界的高度都过于低，所以导致冠状动脉的开口位置相对太低很有可能会导致增加TAVR期间冠状动脉发生闭塞的危险。这对于我们国家在TAVR方面到开展加大了难度。

3瓣膜病介入治疗

3.1经皮二尖瓣分离术

和过去传统的外科手术进行比较，经皮二尖瓣分离手术是对于二尖瓣狭窄或者高危患者进行治疗的，它主要的优点是创伤小安全性高，在临床方面得到了非常良好的应用。根据扩张分离器械的不同，我们可以分为不同的手术方式。如果采用球囊扩张，我们会称为经皮二尖瓣球囊成形术。球囊方式的具体应用相对比较广泛，他不仅能够有快速的膨胀和扩张，而且当前没有任何技术可以进行替代。它的具体使用价格特别贵。三维超声心动图可以将整个手术的过程充分的监测到，在进行手术的时候可以进行辅助应用。

3.2三尖瓣疾病的治疗

3.2.1三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis，TS)

TS是情况比较少见的，他主要的原因是先天性和风湿性的VH。当前对于TS的诊断会利用跨三尖瓣差来进行分辨。看其是否已经超出了标准的数值。但是最好的判断方法就是利用三维超声心动图。临床实验当中对于这方面的治疗只需要三尖瓣进行置换之后突出修复的。目前生物瓣膜是置换的首要选择，如果只是对TS经皮三尖瓣球囊扩张手术治疗的话就可以进行应用。除此之外经导管管状支架在进行植入或者治疗过程当中，起搏器电极植入很可能导致TS经球囊扩张。这个时候所植入的瓣膜在治疗先天性尖瓣的时候，会发生闭锁情况，同时也有很多其他相关的外科手术治疗。在内科当中进行药物治疗的过程当中，主要是应对于心力衰竭等方面所使用的医药，具体应用的效果并不是很好。

3.2.2三尖瓣反流(TR)

和其他的疾病进行比较，TR一般都会是继发性的。举例来讲，激发性肺动脉高压或者肺高压的患者，如果直至将最初原发病进行治疗。无肺动脉高压或者肺高压患者，他们可能会产生非常严重的TR。对于这种情况，最好的治疗方法就是利用人工瓣环成形术。自身不会受到任何的影响的话，就可以选择将瓣膜进行交换最先考虑应用的就是生物瓣膜。与此同时左侧和右侧的瓣膜在手术的时候并不会增加任何风险，如果有需要的话可以同时来进行。也有人相关认为在右室的功能如果不完全的话需要进行提前干预。在其左侧的瓣膜进行手术之后，很有可能会产生重度三尖瓣反流，或者又是扩大功能不全等特征，而这类患者也可以口述利用手术治疗TR，然而整体过程中手术的风险特别高。进入到相应领域方面的研究比较多，目前当中处于基础试验阶段和零步初创的应用，基本上都没有投入到人体实验当中。上下腔静脉口瓣膜支架植入手术以及原有生物瓣双倍之后再植入瓣膜支架的技术。

3.3新一代瓣膜系统

在当前，有很多不同类型的瓣膜系统进入到了临床试验当中，而这些系统主要具备了很多共同的特点，包括通过性会更好，而输送系统的直径得到了减小人工瓣叶的预处理方式，进行了很好的改善，能够良好的延长瓣膜的具体使用寿命。尤其是在人工瓣膜系统释放之前，可以重新进行收回定位。而且瓣膜也可以利用无支架的设计输送性会更好能够进一步的调整瓣周漏的情况，在不久之后的将来，我们会看到瓣膜临床应用更新的实际效果。

4 瓣膜介入治疗TAVR技术在中国

尽管TAVR瓣膜介入治疗这项技术在我们中国的发展起步相对比较晚，然而在最初艰难的摸索过程中，我们已经进入了高速的发展阶段。2010年上海中山医院葛均波院士带领团队完成了中国第一例经股动脉TAVR手术。在2014年郭应强团队隶属于华溪医院，他们完成了中国第一例经心尖TAVR手术。除此之外，在TAVR这两项产品中都拥有自主知识产权。 Venousa瓣膜以及J-Valve瓣膜已经很成功的在不同地方的临床进行了研究。而且对于患者随访以及数据的统计工作进行的非常好。我们相信在不久之后，我们中国就可以直接拥有自己相对比较成熟的TAVR瓣膜产品能够更快赶上国际发展的步伐，为我们国家广大瓣膜病患者带来更好的福音。和过去传统的心脏外科手术有很大的区别，因TAVR存在很多技术的多种性患者自身的疾病本身就过于复杂，一直强调对于多学科的心脏团队的具体建设，有着非常重要的存在。心脏外科以及心脏内科医师等为主要核心，重症监护手术是整个心脏团队的具体建设，在TAVR手术开展过程当中，存在着至关重要的作用。AHA/ACC指南当中，已经将TAVR之中，心脏团队具体建设化为重点必须要将理念和技术进行充分的融合，这样才能够确保我们中国TAVR的技术和水平进行大幅度提高。

结束语

与传统的开胸手术相比，经皮心脏瓣膜疾病介入治疗具有创伤小、对机体影响小和恢复快等一系列优点，有着良好的发展和应用前景。同时作为一种新的技术，目前其大多局限于动物实验和不多的临床应用，收集的资料和数据有限。与已经非常成熟的开胸手术相比，其安全性、疗效、术后并发症等有待进一步长期随访观察。

参考文献

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