肱骨干骨折的治疗进展

肱骨干骨折的治疗进展

李玥穆 1，周天翼 2, 尚剑（通讯） 3

1. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040 ； 2. 哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150007 ； 3. 深圳大学总医院 骨科 广东 深圳 518071

[摘 要] 近年来肱骨干骨折的发病率越来越高，虽然无手术指征的简单骨折，保守治疗仍是最佳选择，但由于患者对生活质量要求的提高，手术治疗也被更多的采用，近年来微创手术是外科医生研究的重点，创伤小，并发症少，为肱骨干骨折的治疗带来新的突破。本文将总结近年来肱骨干骨折的研究进展并进行综述。

[关键词] 肱骨干骨折；MIPO；髓内钉

[中图分类号] R

近年来由于车祸、高处坠落等意外事故频发，肱骨干骨折的发病率逐年增高，占全身骨折的3%~5%^[1]。简单骨折可进行保守治疗，但由于固定强度不够使患者无法早期进行功能锻炼，存在肩肘关节功能障碍的可能性。随着医学技术、内固定材料的不断进步，以及患者对生活质量的要求，肱骨干骨折手术治疗已成为患者以及临床医生的多数选择，而不同内固定材料的选择对手术的治疗效果也有一定程度影响，本文将综述肱骨干骨折不同类型的治疗方法。

1 保守治疗

肱骨干骨折的保守治疗主要针对骨折断端接触面较大，成角较小，缩短畸形较少，对肢体功能影响较小，不伴血管神经损伤的闭合性简单骨折。由于肱骨周围覆盖丰富的肌肉和软组织，周围血管丰富，营养充足，能够加速骨折愈合，因此保守治疗效果较佳，在避免术中额外创伤的同时，也为患者节省了医疗费用，但由于需要长期固定治疗，可能会影响肩、肘关节的功能，并且存在畸形愈合的可能，轻度的畸形愈合在外观和功能上也能被大部分患者接受。目前常用的方法有悬垂石膏、小夹板及功能性支具。悬垂石膏治疗伴有短缩移位的斜形或螺旋形肱骨干骨折最合适，但由于石膏较笨重且治疗过程中不能进行周期性替换，会极大影响患者日常生活和肩肘关节的功能锻炼。小夹板固定治疗肱骨干中⅓骨折效果最好，徐爱民^[2]认为小夹板固定治疗相对稳定的肱骨干骨折是最符合骨组织生物适应性的治疗手段，对骨折的自然愈合过程无影响。通过手法复位，小夹板与肢体长轴贴合, 对骨折段不产生应力遮挡效应, 骨中始终有应力传导，从而能够保持骨折端在骨干纵轴方向上相对的微动。尚天裕^[3]指出骨折断端微动和应力是骨折愈合的发生发展最重要的原动力之一，微动可诱发骨痂生长, 导致骨折愈合, 而愈合又反过来阻止断端活动。Kershaw^[4]等证实骨折愈合早期骨折段的控制性细微运动能够促进骨折生长, 对骨折愈合有促进作用。也有学者^[5]对小夹板进行改进，将双层夹板叠加在一起固定治疗肱骨干粉碎性骨折，外层夹板在保持上臂正常力线的同时能抗旋转移位，内层夹板直接贴于骨折端，具有复位功能，二者配合使固定更加紧密。

早期许多夹板技术的局限性主要是影响患者的日常生活，这些固定器械从肩膀延伸至肘部，长时间的固定会导致肩肘部的僵硬。1977年，Sarmiento^[6]等学者首次应用功能性支具对51例肱骨干骨折进行保守治疗，平均固定11天后肿胀减轻，平均7周后达到临床痊愈，其中仅有9例患者出现轻度功能障碍，其他人完全康复。这项技术使肱骨干骨折的治疗取得重大进步，功能性支具也成为大多数肱骨中轴骨折治疗的黄金标准^[7]。尽管各项研究证明^{[8 9]}功能性支具治疗肱骨干骨折愈合率可达到近95%，具有高愈合率、低成本，同时允许早期活动患肢等特点，但仍无法避免不愈合、畸形愈合以及关节运动轻度受限等发生的可能，尤其对于螺旋形骨折的不愈合率明显较高。

对于开放性骨折，特别是伴广泛软组织剥离的Gustilo III型损伤，由于伤口污染、软组织缺损以及敷料护理困难，不适合采用支具^[10]，这些骨折最好通过内固定或外固定方法立即固定。外固定架的选择取决于软组织损伤的严重程度和患者整体情况，患者伤处严重污染且软组织损伤严重的情况下，外固定架可以提供一种有效的手段来立即稳定骨折，防止软组织进一步损伤，并提供一个有利于软组织愈合的稳定环境，一定程度上提高骨折的愈合率。

2 手术治疗

对于有神经或血管损伤的开放性骨折、损伤肩肘关节的骨折以及多发性损伤患者在临时固定后需尽快采取内固定治疗。对于高度危险的肱骨干骨折必须采取手术治疗，如肱骨干骨折伴同侧臂丛神经损伤和近端延伸的长斜骨折。Brien^[11]研究发现21例肱骨骨干骨折伴同侧臂丛神经损伤患者，45%的患者接受非手术治疗后出现骨不连。Toivanen^[12]等和Rutgers、Ring^[13]发现近端延伸的肱骨干长斜骨折的骨不连发生率分别为54%和29%，如果2个月后未观察到愈合，需要密切观察和早期干预。手术的相关适应症还包括伴肱骨和尺桡骨骨折的“漂浮肘”、病态肥胖、无法使用支具或使用不适，以及保守治疗失败等

^[14]。目前临床常用手术方式有切开复位钢板内固定（ORIF）、锁定加压钢板技术 (LCP)、微创经皮接骨技术（MIPO）、髓内钉内固定(IMN)等。

2.1切开复位钢板螺钉内固定

切开复位钢板螺钉内固定（ORIF）是治疗肱骨干骨折的经典方式，以动力加压钢板为代表，在临床上应用广泛，是一种成熟可靠的治疗手段，ORIF可以进行解剖复位，固定较稳定，允许早期肩、肘关节功能锻炼，不会引起肩痛，有利于骨折早期愈合。Koca等学者^[15]采用ORIF治疗肱骨干骨折11例，骨折均在术后3个月内完全愈合，治疗效果理想。然而与保守治疗相比，ORIF术中需切开肱肌, 充分暴露骨折断端，进而使软组织广泛剥离及桡神经显露，增加不愈合、感染和医源性桡神经麻痹的可能性。一项meta分析^[16]显示ORIF较保守治疗的骨不连率更低，功能恢复更好，但在并发症方面0RIF并不占优势，尤其是医源性桡神经损伤。动力加压钢板的局限性表现在与骨折面接触广泛，会影响血运，造成骨膜供养紧张，可能引起钢板下骨壁变薄，导致钢板周围的骨头出现骨质疏松，甚至患处二次骨折的情况，锁定加压钢板 (LCP) 技术的出现使这一缺点得到改进。

ORIF是通过骨与钢板之间的摩擦力实现应力的转移，LCP的进步性在于其将接骨板和锁定螺钉作为力学支架来完成负荷传导, 钢板与骨的接触面积相对减少, 不仅对局部血运起到保护作用，还降低了应力遮挡。与DCP钢板相比，LCP适用于老年骨质疏松患者及内固定失败的二次手术,采用双皮质螺钉使把持力和抗扭转应力效果更好，有效降低内固定失败率^[17]，也有学者^[18]认为LCP对于正常骨质患者来说是一种过度治疗。生物力学研究^[19]发现LCP具有良好的抗扭转性能,在生理范围内,能承受较大的扭转力，具有较好的生物力学稳定性，其锁定结构也降低了螺钉脱出的可能性,但无法避免出现钢板断裂。陈志伟等^[20]认为,骨折段较大的应力空间，可降低接骨板的局部负荷，遵守“长钢板，少螺钉”的原则，使钢板应力能均匀分散，能够有效降低LCP内固定失败率。

LCP钢板能够保护局部血运，但无法避免内固定断裂失效，无法保证内固定的安全稳定，一旦钢板断裂，骨折部位生物力学环境将处于极不稳定的状态，会导致骨不连的发生率增加。为保证内固定的坚强稳定，近年来双钢板治疗肱骨干骨折的病例越来越多。丁真奇^[21]用单钢板对肱骨干下段骨折进行固定，经过弯曲力、压缩力以及扭转力作用后发现其位移均较高, 由于其属于偏心固定，因此术后功能锻炼时，肱骨外侧为应力集中区域，使钢板局部形成了高应力承载区，成为钢板螺钉断裂的主要原因。学者们^[22]一致认为双钢板是治疗肱骨干下段骨折的最佳选择，当两块钢板呈90°角立体放置时，其生物力学稳定性最佳，具有良好的刚度和抗疲劳性。在一项力学实验^[23]中，也学者发现对于较短的骨段， 采用2块较窄小型钢板复合多枚螺钉并排放置进行固定, 较1块钢板复合较少螺钉固定效果更好，稳定性更佳，虽然将两个钢板以90度的角度放置在骨周围可以改善力学性能，但过度的骨膜剥离会影响骨愈合，而并排固定双钢板虽然机械性能较差，但间歇性的间隙压缩也在一定程度上有利于生物性愈合。研究表明^[24]，肱骨干骨折在双钢板固定下能更早进行功能锻炼，在肩肘关节功能恢复方面，明显优于单钢板固定。

2.3微创经皮接骨技术 (MIPO)

近年来MIPO技术治疗肱骨干骨折受到学者们广泛关注。通过肌肉下直接插入接骨板, 横跨骨折断端形成桥接, 采用螺钉锁定固定,从而使钢板对骨膜表面无直接压迫，在不破坏早期骨痂的情况下间接复位骨折，不对软组织的剥离和血供造成较大影响, 减少对局部生物学环境的破坏,实现局部环境相对稳定和骨愈合。目前研究中发现^[25]，与ORIF相比MIPO技术的愈合时间更短，患者可以更快地恢复到受伤前的生活水平，医源性神经损伤的发生率更低。Oh^[26]等人在一项研究中发现，ORIF与MIPO的初级愈合率和功能结果无明显差异，但MIPO组的平均手术时间较ORIF显著缩短，同时有效降低并发症发生的可能性。Malhan^[27]等人研究调查了42例使用锁定加压钢板(LCP)的MIPO患者的预后，发现1年后臂、肩、手的残疾评分(DASH评分)显著改善，2例骨折延迟愈合，其他骨折均在14周后愈合，1例发生医源性桡神经麻痹。此外，Shin等人^[28]介绍了一种改良的MIPO技术治疗肱骨干骨折，在肱骨前部应用狭窄的4.5/5.0 mm锁定加压钢板，通过钢板和钻头进行骨折复位和操作，无医源性桡神经损伤，临床和功能结果良好，他们认为MIPO技术用于肱骨干骨折的技术要求虽然很高，但可以获得满意的临床结果和肩肘功能。Vilaca和Uezumi^[29]研究发现MIPO技术配合前方入路固定肱骨干骨折的安全性更高，有效保护桡神经。但MIPO技术术中复位难度较大

^[30]，有学者^[31]研究发现肱骨前入路MIPO技术适用于三角肌止点以下至冠状窝上5cm左右的骨折,对于AO分型B、C型骨折应用MIPO技术可发挥出其优势,但对于AO分型A型骨折由于其复位要求高,很容易导致骨不愈合，若骨折端偏远端,可应用干骺端LCP并将钢板放置于肱骨远端外侧柱,这样骨折远端可置入多枚锁定螺钉,增加稳定性。有学者^[32]研究发现外侧入路应用MIPO技术治疗肱骨干远端骨折也是一种安全有效的方法，23例患者愈合时间与其他方法相似，肩关节和肘关节对齐良好，功能良好，无严重并发症，只要在手术过程中前臂保持旋后，桡神经沿着螺旋槽在肱骨干的那一部分不插入螺钉，桡神经就不会有危险。MIPO技术也具有局限性如技术水平要求高，医源性神经血管损伤的潜在风险等，目前国内外研究报道较少，仍需进一步的探索总结。

2.4髓内钉内固定(IMN)

开放式钢板固定需要可延展入路，会伴有较多的软组织剥离和局部血管破裂，不仅存在感染或医源性桡神经损伤的风险，还报道有不愈合风险约在3% - 20%之间^[33]，而髓内固定对骨膜及神经血管损伤较小，可有效降低骨不连的风险。髓内固定为轴心固定, 在生物力学性能上具有优势，有利于尽早开展负重及功能锻炼，随着髓内技术的广泛应用和深入研究，目前临床上的髓内钉具有弹性好、多重锁定及可以加压的优点，通过娴熟的手术操作，髓内钉固定可获得良好的骨折对线和稳定性，能够保证良好的术后功能和预后，因此目前临床上选择髓内钉治疗肱骨干骨折的病例逐年增多，通常采用交锁髓内钉及弹性髓内钉。任等^[34]学者采用闭合交锁髓内钉内固定治疗30例肱骨干骨折,术后均行12个月的随访，均骨折端对位优良，仅1例出现并发症。Ma T H等^[35]运用逆行交锁髓内钉治疗21例肱骨干中、下段骨折患者,随访均在骨愈合良好的同时,恢复良好的肩和肘部功能。 Tsourvakas S等^[36]应用顺行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折52 例,46 例取得满意的疗效,平均愈合时间为10.3 周,91%的患者肩部功能恢复理想。有学者^[37]研究发现弹性髓内钉（ESIN）内固定术选择肱骨外髁上入路,具有操作简单,对软组织创伤小以及神经修复能力强等优点。弹性髓内钉也被认为是治疗儿童长骨骨折的一种安全微创技术^[38]。研究表明^[39]，IMN和LCP在愈合率和功能结果方面没有显著差异，但IMN术中出血量少，愈合时间均更短，桡神经麻痹等严重并发症的发生率低，在治疗肱骨干骨折上，IMN被认为可能是一种比LCP更优的选择。报道^[40]称IMN具有引起肩关节功能损伤的缺点，但有研究发现，无并发症的肱骨骨干骨折采用髓内钉固定和钢板固定的病例在肩关节疼痛、功能评分或等距强度参数方面没有显著差异，学者认为手术过程中操作正确，不会造成术后肩关节损伤。

3 总结

绝大多数肱骨骨干骨折采用短期夹板配合功能性支具的保守治疗能够获得满意的结果，愈合率高，但这样的结果伴随着一定程度的轻微畸形。随着医学技术的进步和生活水平的提高，肱骨骨干骨折的手术治疗发挥着越来越重要的作用，内固定的选择也越来越多样化，每个内固定方法也都各具优势及缺点，根据不同患者的情况选择不同的手术方式是治疗成功的关键。如今，人们对愈合的速度、功能的恢复以及美观等都更加重视，因此探索微创技术，减少并发症，以及通过生物力学研究为促进骨愈合提供合适的机械解决方案将是未来肱骨干骨折的研究重点。

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