子宫输卵管四维超声造影评估输卵管通畅性的优势

子宫输卵管四维超声造影评估输卵管通畅性的优势

梁义娇， 冯庆艺， 林拓， 黄玉华， 钟琴， 叶富永， 卢少红

广东省高州市人民医院超声科，广东 高州 525200

【摘要】目的：探讨子宫输卵管四维超声造影评估输卵管通畅性的优势。方法：2018年2月-2019年9月，对我院妇科120例输卵管阻塞的可疑患者进行了临床对照实验研究。入组患者均需同时采用两种方法(4D-HyCoSy、腹腔镜通液)进行检测。通过灵敏度、特异度等指标来比较两种方法的检测效果，同时，比较两种方法检测输卵管阻塞程度、检测时疼痛程度的构成差异。结果：两种诊断方法进行检测时，其结果构成的差异有统计学意义(P<0.05)，4D-HyCoSy进行临床诊断时，其符合率分别是：通畅(51.00%)、通而不畅(84.95%)、阻塞(86.11%)。两种操作均会对患者造成不同程度的疼痛感，其疼痛程度构成的差异有统计学意义(P<0.05)。4D-HyCoSy操作的无痛率(20.00%)高于腹腔镜通液诊断(2.50%)，组间差异有统计学意义。腹腔镜通液方法的敏度、特异度、约登指数均低于4D-HyCoSy诊断。结论：子宫输卵管四维超声造影判断输卵管通畅性，此过程对患者疼痛创伤较小，更易为患者接受。

【关键词】子宫输卵管；四维超声造影；输卵管通畅性；腹腔镜通液检测；诊断效果

Advantages of 4D Contrast-Enhanced Ultrasound in Evaluation of Fallopian Tubal Patency

LIANG Yi-jiao,FENG Qing-yi,LIN zhe,HUANG Yu-hua,ZHONG Qin,YE Fu-yong,LU Shao-hong

Ultrasonography Department,Gaozhou People's Hospital,Gaozhou Guangdong 525200,China

【Abstract】Objective:To investigate the advantages of 4D contrast-enhanced ultrasound(CEUS) in evaluating fallopian tube patency.Methods:From February 2018 to September 2019,120 cases of suspected patients with fallopian tube obstruction in our department of gynecology were carried out a clinical controlled experimental study.Two methods(4D-hycosy and laparoscopic fluid infusion) were used for detection in all enrolled patients.The detection effects of the two methods were compared through sensitivity,specificity and other indicators.Meanwhile,the composition of the degree of fallopian tube obstruction and the degree of pain during detection were compared between the two methods.Results:When the two diagnostic methods were tested,the difference of the result composition was statistically significant(P<0.05).When 4D-hycosy was clinically diagnosed,the coincidence rates were:unobstructed(51.00%),unobstructed(84.95%) and blocked(86.11%) respectively.Both procedures would cause different degrees of pain in patients,and the difference of pain degree composition was statistically significant(P<0.05).The painless rate of 4D-hycosy operation(20.00%) was higher than that of laparoscopic fluid drainage(2.50%),and the difference between groups was statistically significant.The sensitivity,specificity and Youden index of laparoscopic fluid drainage were lower than those of 4D-Hycosy diagnosis.

Conclusion:The 4D contrast-enhanced ultrasound(CEUS)is used to judge the patency of the fallopian tube.This process is less painful and traumatic for patients,and is more acceptable for patients.

【Key words】Hysteroviduct;Four-dimensional Contrast-enhanced Ultrasound;Oviduct Patency;Laparoscopic Fluid Detection;Diagnosis Effect

引起女性不孕的主要原因即为输卵管阻塞，通过无创技术实现评估患者输卵管即时状态及通畅性，有助于及早探明病因，为临床后续干预提供理论依据^[1]。随着相关医学伦理及诊断技术不断完善，女性输卵管阻塞状态的检测方法越来越繁杂，部分方法由于具有辐射性或严重不良反应而被严格限制使用^[1]。其中，通液检测和超声造影是当前应用最为广泛的两种技术，尤其是超声造影的检测方法，理论上可通过造影剂来过滤周围组织信号，从而获取高质量的三维影像资料，有助于对患者盆腔细微形态和结构进行观察^[2]。为进一步探究四维超声造影、腹腔镜通液检测的差别，特进行了如下研究。

1对象与方法

1. 1. 研究对象

2018年2月-2019年9月，对我院妇科120例输卵管阻塞的可疑患者进行了临床对照实验研究。纳入标准：原发性(或继发)疑似输卵管性不孕患者；尿人绒毛膜促性腺激素阴性；无重要脏器功能障碍；认知及交流正常。排除标准：伴发恶性肿瘤、凝血功能障碍或自身免疫性疾病；近60d有分娩史、流产史或生殖系统手术史的患者；输卵管积液异常者；有造影剂过敏史或检查禁忌症的患者。

1. 2. 基本情况

120例患者输卵管走形分布，走形自然53例、走形扭曲67例；输卵管阻塞情况，单侧阻塞99例、双侧阻塞21例；年龄(42.15±3.47)岁、不孕时间(3.55±0.56)年。

1. 3. 检测方法及评定标准

待患者月经干净后3-7d内进行白带检查，要求检查前3d内不同房，白带常规检查正常。检测之前安抚患者情绪，让其保持轻松状况，对于检测之前精神仍持续处于高度紧张的患者，可在造影之前大约30min，肌注阿托品(0.5 mg)来预防输卵管痉挛的发生。输卵管通畅程度的定性判定，可具体参照《产前超声和超声造影检查指南》，由中国医师协会(超声医师分会)编制中，具体方法进行操作。所有患者同时接受4D-HyCoSy、腹腔镜通液两项检测，两项检测时间间隔7d。检查期间均未发生过敏反应，未出现阴道流血。

1. 1. 1. 4D-HyCoSy检测 (1)仪器及操作方法：具体采用GEVolusonE8超声诊断仪(上海聚墓医疗器械有限公司，中国)进行检测。使用RIC5-9-D探头，频率范围5-10Hz。以YLD-YZ-800型子宫输卵管超声造影剂压力装置测压，压力范围：10-60KPa。选用声诺维(SonoVue)规格的超声造影剂，备注使用前将生理盐水(大约5ml)注入，经充分振荡，配制成混悬液，待用。造影前再次进行震荡，随后抽取微泡混合液(大约4ml)与生理盐水(25ml)再次进行混匀。对操作中使用的各项器械及管道进行严格消毒，随之将Foley's管(型号为12号)置入宫腔，生理盐水再缓慢注入气囊，务必确保将宫颈内口堵闭。经阴道的常规性超声探查要在造影前进行，于子宫附件的部位探寻其病变情况。压力检测仪、Foley's管、超声造影剂注射器(规格20mL)分别接入三通导管备用。后依据输卵管的造影环境谨慎的进行三维扫描，数据采集过程中尽量调大数据采集角度以获得目标区域的最大视角。(2)诊断标准：根据检查结果的差别，将输卵管阻塞程度可以细分为三个程度，分别是：通而不畅(有较小阻力出现于注射造影剂时，反流现象小有发生；输卵管显影出现明显的扭曲、盘旋情况，甚至，输卵管的伞端溢出少量造影剂；盆腔内则出现造影剂弥散情况偏少)；通畅(造影剂注射时感受到的阻力并不明显，反流机率为零；管腔内部呈现均匀显影，输卵管的伞端出现大量造影剂外溢；同时，大量造影剂于盆腔内部弥散，而卵巢周围的造影剂表现出明显的环状形态)；阻塞(有较大阻力出现在注射造影剂时，反流现象显著；输卵管部分的全程无影像显示，伞段无溢出；同样，盆腔内部无弥散现象)^[3]。

      2. 腹腔镜通液检测 (1)仪器及操作方法：检查的患者均保持膀胱截石位，对三个部位(腹部、阴道、会阴)进行完善的消毒处理。同时要求患者在术前1h内，口服米索前列醇(北京紫竹药业有限公司，国药准字H2015103)大约0.5mg，术前大约25min则进行肌内注射阿托品(北京双鹤药业，国药准字H11020766)大约0.6mg、2.0%利多卡因(山东鲁抗辰欣药业，国药准字H20043560)大约5mL。待药物起效后，将探针送至患者宫腔内，探查其宫腔轴向及深度，使用扩宫棒扩张宫颈至7.5号，并不断注入膨宫液，压力设置为15-20kPa。随后放置宫腔镜，仔细观察患者子宫各部位形态特征，主要包括4个部位(子宫内口、子宫底、前后侧壁、双侧子宫角)。而后通过特定的导管将输卵管插入其中，并进行固定，缓慢注入大约20ml的混合液体，根据通液的具体情况来定性判定输卵管通畅程度。(2)诊断标准：根据检查结果将阻塞程度分为3类，分别是：通而不畅(有一定阻力于注射美兰溶液时出现，溶液在伞端出现要经施压达成)；通畅(输卵管伞端在美兰溶液注射后立即有大量的溢出，且注射时无阻力)；阻塞(有出现明显阻力于注射美兰溶液时，且阻力相对较大，存在反流现象)^[4]。

      3. 腹痛程度 采用NRS评级法进行量化评分，具体由患者根据自身感受进行自主评分，根据评分范围具体可以分为：0分即无疼痛、1-4分为轻度、5-7分为中度、8-10分为重度。

   2. 统计分析

建立完整数据库，而后采用SPSS22.0软件进行统计。计量资料用( ±s)描述，两组检测方法的组间比较用两独立样本t检验，N(%)以示计数资料，比较用²检验。P<0.05即差异存在统计学意义。

2结果

2.1对比两种诊断方法的结果

两种诊断方法分别进行检测及诊断，其结果构成的差异有统计学意义(²=211.014，P=0.000)。具体分析发现，4D-HyCoSy诊断结果具体如下，通畅的符合率为：51/100(51.00%)；通而不畅的符合率为：79/93(84.95%)；阻塞的符合率为：93/108(86.11%)。见表2。

表2两种检测方法的结果比较

2.2两种诊断方法操作过程中腹痛程度的比较

两种方法在操作过程中均会对患者造成不同程度的疼痛感，其疼痛程度构成的差异有统计学意义(Z=25.268，P=0.000)。具体比较其疼痛发生概率，4D-HyCoSy诊断的无痛率(20.00%)高于腹腔镜通液诊断(2.50%)。具体见表3。

表3两种诊断方法操作过程中腹痛程度的比较

2.3两种诊断方法诊断效果的差别

4D-HyCoSy诊断的灵敏度、特异度、约登指数均高于腹腔镜通液诊断，具体见表4。

表4 两种诊断方法诊断效果的差别

3. 讨论

我国超过33.8%的不孕女性均由输卵管堵塞导致，伴随近年来女性盆腔炎发病率不断增高，越来越多女性被动或主动进行输卵管通畅性的检测，旨在了解自身生殖系统的健康状况。X线碘油造影仍是国内公认的首选筛查方法，该方法在基层医疗机构使用相对较多，但限制因素或不良后果相对较多^[4-5]。

研究数据显示，两种方法诊断结果的组间差异有统计学意义，由于两种方法的技术原理存在根本性差异，其结果的差别很容易理解的。宫腹腔镜下通液术主要通过手术操作来进行创性检测，但在视野不佳情况下，往往难以观测到宫腔和输卵管的全貌，对于存在子宫基层静脉逆流的患者也难以检测。4D-HyCoSy检测技术可以将SonoVue造影剂注入患者输卵管、宫腔等待检部位，直接通过显影技术来获得清晰图像^[6]。临床医师或诊断技师均可以通过图像回放或软件分析技术来进行仔细辨别、旋转或切割，尽可能减少内外界因素对检测参数的影响。上述结果可知，4D-HyCoSy诊断依然存在假阴性或假阳性病例，分析原因，最主要与输卵管远端存在一定造影剂，容易形成弥散假象有关。而假阳性病例主要与患者宫腔内存在血块或瞬时性痉挛有关，部分患者卵巢位置先天偏高，检测过程中也容易导致容积框内伞端显影不明显^[7]。针对4D-HyCoSy诊断过程中可能存在的弊端，我们建议临床医师预先进行常规性的超声扫描或3D预扫，以探查患者卵巢的大概位置及活动范围，后续进行4D-HyCoSy过程中，可以根据患者当前状况来缓慢增加造影剂的推注速度及推送方向。同时，由于在注射造影剂的过程汇中，本研究使用的4D-HyCoSy诊断方法采用了YZ-800型自动推药仪器用于压力检测，该客观指标可更好预判造影剂注入的效果，不单纯依靠患者自觉阻力程度来主管判定输卵管是否通畅。

本研究还发现，4D-HyCoSy诊断的无痛率高于腹腔镜通液诊断，两种诊断方法操作过程中对患者造成疼痛严重程度的差异有统计学意义。4D-HyCoSy诊断造成患者疼痛主要是由于造影剂刺激患者子宫，引发不同程度痉挛有关，由于本研究综合应用了超声诊断仪和自动推药仪器，造影剂使用得到了更为精细化的管理，患者疼痛感得到明显控制，不良操作风险极大降低。腹腔镜通液诊断对患者疼痛的影响主要与手术操作有关，其创伤性在技术革新之前无法明显降低。通常情况下，患者宫腔压力与阻塞程度有直接正向关联性，造影剂可通过加压技术来定向流入伞部，但是对于严重炎症而导致组织黏连的患者，过量加压可能引发严重不适感^[8]。

数据还显示，4D-HyCoSy诊断的灵敏度、特异度均普遍高于腹腔镜通液的诊断结果，重点比较约登指数这个综合性指标，4D-HyCoSy的检查结果也相对更好，充分说明4D-HyCoSy诊断具有优良的临床应用价值，在实践应用过程中具有相对更为完善的检测效果。但是本研究患者限于临床就诊患者，采集指标相对有限，其结论的深度和广度上均有一定限制，后续研究需要扩大研究范围及样本量，探究两种检测技术的深层次差异。

参考文献

[1]刘昕,沈翠.四维超声造影评价输卵管通畅性的有效性及安全性[J].广西医科大学学报,2019,36(7):1187-1191.

[2]石富文,杨敏,顾小宁,等.经阴道四维超声子宫输卵管造影评估不孕症患者输卵管通畅性[J].中国医学影像技术,2019,35(5):730-734.

[3]陈晓艺,王金萍,李燕.四维子宫输卵管超声造影在宫外孕保守治疗后输卵管通畅性评估中的应用[J].安徽医学,2019,40(4):410-412.

[4]Jennifer RM,Alyssa MA,Alexander CA,et al.Pediatric emergency medicine point-of-care ultrasound:summary of the evidence[J].Crit Ultrasound J,2016,8(3):16-20.

[5]杨淑君,柯小玲,罗梅花,等.全氟显子宫输卵管四维超声造影评价不孕女性输卵管通畅性[J].中国医学影像技术,2019,35(1):113-116.

[6]王伟群,张金山,周秋兰,等.四维子宫输卵管超声造影教学模式的探讨[J].临床超声医学杂志,2018,20(10):712-713.

[7]马亚琳,范丽,郑东平,等.四维超声造影在宫外孕腹腔镜保守治疗后患者输卵管通畅性评估中的应用[J].中国临床研究,2018,31(10):1301-1304.

[8]Yuelong W,Linxue Q.Three-or four-dimensional hysterosalpingo contrast sonography for diagnosing tubal patency in infertile females:a systematic review with meta-analysis[J].Br J Radiol,2016,89(1063):20151013.

收稿日期：2020年12月21日

出刊日期：2021年2月25日

引用本文：梁义娇,冯庆艺,林拓,等.子宫输卵管四维超声造影评估输卵管通畅性的优势[J].当代介入医学, 2021, 1(04) : 1-2. DOI: 10.12208/j.jcim.2021.04.060

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