双导丝技术在困难胆管插管中的疗效观察及护理配合

【摘要】目的：探讨双导丝技术在困难胆管插管中的疗效观察及护理配合技巧。方法：回顾性分析2015年7月至2020年12月在我院行逆行胰胆管造影术(ERCP)常规插管失败后采用胰管导丝占据法，再插入一根导丝在导丝引导下行胆管插管，操作配合者掌握插入导丝的时机、力度、手感以及器械与十二指肠乳头的角度等。结果：采用双导丝技术行困难胆管插管患者609例，其中577例插管成功，32例插管失败，插管失败患者选择其他插管方法后成功16例，插管失败16例，成功率为97.4%，最终失败率为2.6%。结论：对于胆管插管导丝反复进入胰管的患者，采取双导丝技术插管的成功率较高，耗时少术后胰腺炎发病率相对较低。但操作医护必须具有丰富的操作经验，动作娴熟，配合默契，不仅能缩短操作时间，增加操作成功率，还可以减少术后并发症的发生。

【关键词】逆行胰胆管造影术；双导丝技术；胆管插管；护理

Effect Observation and Nursing Cooperation of Double Guide wire Technique in Difficult Bile Duct Intubation

LIU Yan-ting¹,YOU Li-xin²,WANG Kun-ke¹,XU Li-jun¹,ZHANG Qian¹,ZHANG Shi-jie¹,JU Chao-ming²,WANG Shu-ping^1＊

1.Department of Gastroenterology and Endoscopy,Shanghai Oriental Hepatobiliary Surgery Hospital,Shanghai 200438,China;2.Operating Room,Shanghai Oriental Hepatobiliary Surgery Hospital,Shanghai 200438,China

【Abstract】Objective：to explore the effect of double guide wire technique in difficult bile duct intubation and nursing cooperation skills.Methods:from July 2015 to December 2020 in our hospital for retrograde cholangiopancreatography(ERCP)routine intubation failure,using the pancreatic duct guide wire occupation method,and then insert a guide wire in the guide wire under the guidance of bile duct intubation,the operator master the timing,strength,handle and the angle between the instrument and duodenal papilla.Results:there were 609 patients with difficult bile duct intubation by double guide wire technique,of which 577 were successful intubation,32 failed intubation,16 were successful intubation,16 failed intubation,the success rate was 97.4%,and the final failure rate was 2.6%.The incidence rate of postoperative pancreatitis is relatively low.Conclusion:But the operation doctors and nurses must have rich operation experience,skillful action and tacit cooperation,which can not only shorten the operation time,increase the success rate of operation,but also reduce the occurrence of postoperative complications.

【Key words】retrograde cholangiopancreatography;double guide wire technology;bile duct intubation;nursing

近年来随着ERCP技术的突飞猛进，内镜器械的不断改良以及操作医生经验的积累，胆管插管的成功率也在不断提高，但仍有一部分困难胆管插管，常规插管方法存在5％～10％的失败率^[1]。困难胆管插管是指在标准的ERCP操作中10min内或5次选择性胆管插管不成功或不能进入主乳头。困难插管是ERCP术后胰腺炎的独立因素。因此，一些铺助性的插管技术被应用于临床，如双导丝技术。但大多数双导丝技术的研究是样本小，本研究双导丝技术样本量较大，因此对于困难胆管插管中的疗效观察及护理操作配合技巧取得较满意效果。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年7月至2020年12月在东方肝胆外科医院行ERCP治疗因困难胆管插管采用双导丝技术609例患者。其中男性350例，女性259例，年龄12～98岁，平均63岁，胆道恶性狭窄369例，良性狭窄87例，胆管结石139例，胆漏14例。所有患者术前均签署操作知情同意书。本组纳入标准为困难胆管插管、原始乳头、双导丝法插管。排除标准为切开扩张后的乳头、未使用双导丝法插管的乳头。

1.2方法

取俯卧位保持食管与咽喉成一条直线并自然放松稍向后仰。嘱咐患者轻轻咬住牙垫加以固定，预防恶心、呕吐时牙垫脱出而咬伤十二指肠镜。同时连接心电监护并给予低流量的氧气吸入。经口腔插管至十二指肠主乳头，常规插管附件切开刀与导丝行胆管插管，导丝进入主胰管采用双导丝技术进行辅助插管。1根导丝留置于主胰管体尾部，轻轻下压导丝，使乳头黏膜皱襞撑开，并采用切开刀与导丝在第1根导丝左上方(11点钟方向)进行选择性胆管插管。

2结果

609例困难胆管插管的患者运用双导丝技术插管成功577例(94.7%)，双导丝失败32例(5.2%)，双导丝失败后运用其他插管方法成功16例(2.6%)，最终失败16例(2.6%)。609例病人中有545例放置了胰管支架。术后并发胰腺炎的23例(3.7%)。由此可见双导丝法在困难胆管插管中是安全的，且术后胰腺炎的发生率相对较低。

3护理

3.1心理护理

患者对ERCP缺乏足够了解，容易出现焦虑、害怕等心理，由操作护士术前1d与其进行有效的沟通来减轻焦虑、害怕的心理，使其保持良好的心态接受治疗。

3.2术前访视

术前告知患者禁食水时间；详细讲解ERCP插管的目的、配合要点及注意事项等，了解患者药物过敏史，基础疾病史。了解心肺功能，肝、肾功能等情况，同时向患者介绍成功案例。

3.3术前的护理

常规建立静脉通路，去除金属物品。术前10min给予口服利多卡因胶浆；肌肉注射丁溴东莨菪碱20mg、地西泮10mg、哌替啶50mg；贴好肢体导连电极，详细询问有无骨科手术放置钢板固定夹等情况，防止行十二指肠乳头括约肌切开时发生意外。

3.4术中配合技巧

①导丝引导下进入胰管采用双导丝技术行胆管插管，根据胆管的轴向或切开刀插入的方向配合医生通过拉刀弓来改变插管的轴向；②切开刀多数情况要在胰管的左上方约11点位置或与胰管呈15～20°的夹角进行插管；③插管时切开刀刀头进入胆管开口处，配合护士插导丝应拉—插相结合，掌控点插导丝的手感、导丝插入的力度及频率；④导丝亲水段透视下成袢时，可以向内镜方向回拉切开刀，将袢解开后再行胆管插管；⑤导丝进入胆管时会有落空感或导丝插入无阻力等。

3.4术后护理

严密监测患者生命体征及血氧饱和度的变化。观察患者有无腹胀、腹痛等不适，若出现异常状况及时采取干预措施并报告医生。术后禁食24h并给予补液等治疗。加强鼻胆管引流管的护理并妥善固定，保证引流管通畅并观察引流液的量、颜色、性质。预防术后并发症的发生。

4讨论

选择性胆管插管是ERCP治疗先提条件之一，胆管插管不成功后续工作将无法完成，但由于十二指肠主乳头因个体解剖结构、形态及位置的不同，再加上内镜医师的操作熟练度和操作经验丰富均有一定的影响。采用常规方法行胆管插管仍有一定失败率。因此一些辅助性技术被用于协助胆管插管。本组609例困难胆管插管的病例中采用双导丝技术进行插管成功率为94.7%，胰腺炎的发生率仅为3.7%，成功率较高且术后的胰腺炎发生率低。分析原因是因为导丝占据胰管开口，为我们指明胆管方向且拉直胆管轴向，可以较顺利的进入目标胆管^[2]。

困难插管采用双导丝技术时我们应注意插管时把控导丝插入的力度和频率，切记用力过大导致乳头黏膜水肿。配合者及时反馈导丝触感与医生进行互动，并采用不同手法进行插管。据文献报道双导丝技术应用于困难胆管插管成功率为75%～90%，患者发生胰腺炎约为5%～20%^[3]。本研究结果显示双导丝技术插管成功率为94.7%，与以往研究大致相同。本研究为回顾性研究虽然数据量大但没有对照组做对比、有一定的局限性。目前研究认为^[4]，十二指肠乳头扁平细小、憩室旁乳头、胆管末端狭窄等是造成胆管插管困难的主要因素，也是开展ERCP操作内镜医师需要面临的难题和挑战。双导丝胆管插管已被证实较常规插管可有效提高成功率，操作较为简单，且相关术后并发症发生风险更低

^[5]。因此，本研究旨在探索困难胆管插管时采用的适宜辅助插管技术。

综上所述，在实际操作过程中，由于术者及操作配合者的水平不同各种插管方法并不是统一的，要灵活运用随机应变，最终使整个操作顺利完成。总的来说双导丝法在临床运用中还是比较普遍的。通过术前精细化护理，术中掌握配合要点及插管的注意事项，术后密切观察及护理。双导丝技术在困难胆管插管的成功率较高，值得临床推广应用。

参考文献

[1]汪润芝,韩真,张国政,等.胆总管结石内镜逆行胰胆管造影术选择性胆管插

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[2]孙仁虎,金海林,肖君,等.经胰管预切开与双导丝技术在困难胆管插管中的插管效果及安全性对比[J].现代生物医学进展,2019,19(23):4504-4507.

[3]Zimmer V,Lammert F.Positioning cholangioscopy in bile duct stone management:Mind the technology gap[J].Frontline Gastroenterology,2018,9(4):315-316.

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[5]孙雄,龚镭,彭晓斌,等.经胰管胆胰管隔膜切开术及双导丝术在困难性插ERCP中的应用及安全性分析[J].中国内镜杂志,2017,23(8):47-50.