27例急性间质性肺炎死亡病例法医学鉴定分析

1 赵令强 2 张丽

1 贵州医科大学法医司法鉴定中心 贵州贵阳 550004 2 贵州中一司法鉴定中心 贵州贵阳 550001

摘要：目的 通过对被鉴定对象的死亡原因进行标准的法医学解剖鉴定，明确被鉴定对象的实际死亡原因，对被鉴定对象死亡是否由于医疗执行问题造成给出更具说服力的结论。方法 本次的调查检验主要通过实际解剖的形式进行，所有的被调查对象均接受了标准的法医学解剖检查。结果 根据对所有被检查对象的解剖结果分析，本次实验当中涉及的27名对象，其死亡的原因均为本身的AIP发作，给予其治疗的医疗机构不存在治疗不及时或治疗方法不规范的情况。结论 通过本次的调查实验能够获知，在所有疾病当中AIP属于能够引发极速死亡的类型，其发作时间极短，并且前期的征兆并不明显。因此一旦患病者所患疾病为这一病种，则需要医疗机构进行充分解释，以降低患病者家属的怀疑。

关键词：AIP病种；死亡鉴定；解剖鉴定

引言

间质性的肺炎，在诊断当中存在较为普遍的初次诊断误诊的情况，由于该种疾病在临床当中并不属于发病率较高的疾病类型，因此很多医疗机构的执业者同样对这种疾病存在了解程度不够的问题，难以对这种疾病进行有效的快速诊断。然而，急性的间质性肺炎属于危险程度极高的疾病类型之一，在这种疾病发病时，患病者往往在极短的时间当中生命体征即出现了显著的下降，并且存在极高的死亡的风险。由于患病者以及执业医生等对疾病的理解不够，因此由于这一疾病死亡的患病者往往被家属认定为由于治疗的不当死亡，因此该种疾病引发医疗争端的可能性较高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次调查的所有对象，均为某鉴定中心鉴定的病例。本次调查进行时，截取选择的鉴定中心共计10年的鉴定案例，其中符合AIP为诱发死亡原因的案例共计27例，以上案例均为死亡者死亡后其家属对死亡原因产生怀疑的案例，通过鉴定中心的鉴定，目前以上所有案例均处于完结状态，死亡者的家属已经认可鉴定结果。

本次调查展开前，针对所有案例涉及到的家属，调查执行方均已经进行了直接联系，获得了家属的授权。另外，针对调查案例当中所有死亡者死亡前的具体情况，以及病情的观察变化情况，本次调查同样根据死亡者家属的回忆进行了归纳和统计。

根据调查案例当中所有死亡者的自然情况，被调查对象即死亡者的实际情况如下：27名被调查的对象当中，男性供给22人，女性共计5人。按照儿童（年龄区间为12岁以下且不包含12岁），青少年（年龄区间为12到24岁之间），青年（年龄区间为25岁至37岁），壮年（年龄区间为38岁到50岁之间），中老年（年龄区间为51岁至63岁之间），老年（年龄区间为64岁以上）的年龄标准划分，其中儿童共计4人（包括2名男性2名女性）、青少年共计4人（包括3名男性1名女性）、青年共计5人（包括4名男性1名女性）、壮年7人（包括7名男性0名女性）、中老年共计3人（包括2名男性1名女性）、老年4名（包括4名男性0名女性）。

根据被调查案例当中所有死亡者的既往患病情况，所有被调查对象的平均年龄实际为35.78岁，且其中24名死亡者在死亡前不存在既往病史，其余3名死亡者分别患有高血压、甲状腺疾病以及肺结核。

1.2诊断机构以及诊断结果

本次调查的27个案例，在初诊方面均非由经验更为丰富，对特殊类型的疾病了解更为广泛的大型医院进行。27个案例当中，19个案例的死亡者初诊在其所属地的诊所完成，根据对以上对象初诊环境的调查，完成初诊的执业医生大都属于全科的医生，即具备国家要求的行医资质，然而在特殊类型疾病的诊断方面存在一定的欠缺，另外由于其执行的医疗机构，即诊所本身的医疗设备储备不足，因此在诊断的过程当中并没有进行更为全面、更为有效的影像学检测。这一部分的死亡者，其初诊的诊断结果包括扁桃体的一般性发炎、支气管或者肺部的一般性炎症等，对其进行治疗的诊所按照以上的诊断结果给予其一般性的药物治疗以及静脉或肌肉注射的治疗，诊所使用的治疗方法根据其当下的诊断结果并不存在明显的不当问题。

其余的8个调查对象当中，共计5个调查对象选择级别较低的医疗机构进行治疗，包括乡镇等的医院等。此类医疗机构的执业医生虽然已经属于专科医生的范畴，然而考虑到引发死亡者死亡的实际疾病间质性的肺炎属于极为少见的疾病类型，因此在诊断过程中，级别较低的医院依然难以进行快速准确的诊断。根据初诊的结果显示，选择此类医疗机构的患病者的初诊结果同样为肺炎或支气管炎症等，在治疗方式的确认方面此类机构的治疗方法与诊所的治疗不存在较大的差别。另外，剩余的3名被调查者，在死亡前由于疾病的发作进展速度过快，因此在未进行任何有效治疗的情况下即死亡，其家属对治疗的怀疑主要体现在抢救无效方面。

1.3 所掌握的死亡时间

根据间质性肺炎的一般临床表现，该种疾病属于能够对肺部造成极为严重损伤的类型，而急性发作的该种疾病，在发作后如未进行及时的抢救即可能在极短的时间当中直接死亡。根据本次调查的结果能够获知，所有的被调查者由于选择的治疗机构不具备治疗此类肺炎的医疗能力，因此未能在抢救的有效周期内给予患病者正确的抢救，因此患病者均在较短的时间内死亡。而由于大部分患病者在死亡前未表现出严重的肺部疾病情况，因此造成其家属对检查结果以及治疗方案产生了怀疑。

根据本次的调查结果，27名被调查对象当中，全部存在突然发病并且极速恶化的情况，其中发病同时伴随着高热情况在所有被调查对象当中均存在，所有对象在进行医疗机构到死亡过程中平均体温为38.5到40.7摄氏度。

而在死亡时间方面，由死亡者疾病发作到进入医院到宣告医学死亡，27个案例当中1个被调查对象发病1天后入院之后1天死亡；3个被调查对象发病2天后入院之后1天死亡；3个被调查对象发病2天后入院之后2天死亡；4个被调查对象发病2天后入院之后3天死亡；4个被调查对象发病2天左右后入院之后3天左右死亡；5个被调查对象发病3天后入院之后3天死亡；2个被调查对象发病3天左右后入院之后3天左右死亡；3个被调查对象发病7天后入院之后5天死亡；2个被调查对象在未经任何治疗的情况下死亡。

2 结果

2.1 造成医疗纠纷的原因统计分析

本次选择的所有案例均为治疗纠纷鉴定中心提供的案例，因此所有死亡者的家属均对死亡者的死亡提出了医疗鉴定要求，造成死亡者家属认定死亡者死亡的主要原因包括：

由于AIP的发病速度以及死亡时间特点，大部分死亡者发作到死亡的周期极为短暂，并且该种疾病虽然与肺部的基础性疾病存在一定的关系，然而并非仅有存在较为严重的肺部疾病的患病者才存在罹患AIP的风险。实际上，很大一部分的AIP死亡者在疾病发作前，身体你均处于较为健康的状态，根据对家属的调查显示，27个被调查者当中，26个被调查者的家属对其生前的身体状态评价为“健康”，根据医疗机构提供的相关既往病史证明。27个被调查人员当中，21个被调查对象并不存在肺部或者呼吸道方面的既往病史，其余6个虽然存在一定的肺部等疾病的病史，然而既往的病史显示，其罹患的呼吸道疾病并不严重，且经过治疗已经痊愈。

根据家属的诉求能够获知，本次调查涉及的27个案例当中，家属大都认为死亡者死亡的原因是医疗机构的诊断出现明显的错误或者使用的药物与病症不符等。其中，共计15个调查对象的家属认定死亡者不可能由于医疗结构诊断的疾病死亡，即造成死亡者死亡的主要原因在于医疗机构的诊断有误，这一群体的比例约为55.56%；共计6个调查对象的家属认定死亡者死亡是由于医疗机构使用的药物不合适，这一群体的比例约为22.22%；共计6个调查对象认定死亡者死亡是由于医疗机构使用的药物存在质量不合格等问题，这一群体的比例约为22.22%。

而根据接待死亡者的医疗机构的初步判断，认定死亡者死亡是由于心脑血管等威胁生命的突发性疾病造成的案例共计22例，占据案例总数的81.48%，其余5个案例接诊的医疗机构并没有给出造成患病者死亡的诊断原因，这一部分占总数的比例为18.5%。

2.2 鉴定的执行以及鉴定的结果展现

针对医疗纠纷进行鉴定，需要由符合国家相关标准的处理流程为前提进行。根据国家相关的规定和要求，在医疗鉴定的机构正式介入前，作为接诊的医疗机构需要在相关主管单位以及申请鉴定者共同的见证下，将涉及的病例接诊后的全部相关文件，包括诊断证明文件、病例文件以及药物使用的文件等，以及使用的药物和相关的注射等设备进行封存处理。

本次调查的27个案例当中，共计25个案例的申请人由于对医学鉴定流程不熟悉或者客观条件不允许，因此未能完全按照相关的要求进行必要的药物封存处理。另外27个案例当中共计7个案例的接诊医疗机构属于村镇等级的机构，该7个案例在当地主管部门以及家属的共同参与下实现了对药物以及病案的及时封存。另外诊所接诊的案例当中，共计12个案例未能够进行及时的病例诊断结果的封存，6名没能进行药物的封存。

鉴定进行过程当中，通过对27个案例中死亡者的尸体进行解剖检测，其均具有以下的基本表现：（1）所有尸体均存在紫绀的表现，且出现紫绀的部分普遍集中在口唇的部分以及十指的尖端部分；（2）在死亡原因方面，所有的尸体均不存在机械性窒息的表征，同样不存在其他外力导致死亡的表现；（3）根据毒理检验的结果，所有的尸体体内均不存在任何的毒物残留；（4）所有的尸体均不存在任何急性发作的心脑血管疾病的表现；（5）所有尸体胸腔部分均存在积液的情况；（6）尸体均存在肺部间隔加宽，且发炎表征显著，肺部细胞的浸润情况明显，在肺泡方面，均存在一定程度上的浸出1情况；（7）婴幼儿的肠道部分均存在一定程度上的浸润情况；（8）所有尸体其他脏器同样存在一定程度的水肿问题。

3 讨论

3.1 造成AIP死亡患者医疗纠纷频发的原因分析

在实际医疗进行过程当中，很多死亡者的家属均对治疗存在一定的怀疑，尤其是医疗 水平较低的医疗机构中的死亡者，家属提出医疗鉴定申请的比例极高。造成这一现象的主要原因，在于AIP这种类型的疾病存在极为显著的特殊性。

该种类型的疾病，虽然同样属于肺部疾病当中的一个类型，但是与很多较为常见的肺部疾病不同，这种类型的疾病最大的特征在于在所有的肺部疾病当中属于发病率基地的类型，因此很多较小的医疗机构，由于接诊总量较小并且接诊的患病者大都属于病症较轻的类型，因此对能够诱发快速死亡的AIP了解程度不高。另外，该种类型的疾病在临床的表现方面确实与一般性的肺部疾病存在较大程度上的相似度，在AIP诱发极为快速的身体状态恶化时，较小的医疗机构大都已经难以进行有效的治疗。因此，选择较小的医疗机构进行治疗时，往往很难得到有效的控制和治疗。与之相反，三甲等等级较高的医疗机构，由于接诊总量较大，并且具备极为丰富的接诊特殊性疾病的经验，且其储备的医疗资源能够满足治疗的需求，因此能够给予AIP等疾病患者合理的治疗。在大型医疗机构当中，很多由于AIP死亡的患病者，虽然同样没有得到有效的救治，然而由于诊断过程中能够给出准确的判断，因此其家属一般情况下能够理解患病者的死亡。

通过对纠纷双方的调查，已经能够获悉大部分死亡者的家属认定死亡者的死亡由于医疗机构治疗不合理造成，即根本原因均为死亡者的家属认定医疗机构对死亡者的诊断并不合理。事实上根据医疗机构本身提供的初诊结果能够明确，初诊虽然给出的诊断结果大都确实为呼吸道的疾病，然而仅考虑本次调查，则所有案例当中不存在初诊即给出正确诊断结果的案例。另外，部分家属申请鉴定的原因在于，其虽然能够认同死亡者死亡是由于肺部的原因造成，然而其并不认可死亡者的肺部疾病能够引发死亡，因此认定死亡者的死亡由于医疗机构提供的治疗方案不合理或者治疗药物不达标。

而按照医疗机构的反馈，其认定的死亡原因主要在于死亡者可能存在导致猝死的疾病等，由于医疗机构对AIP诱发死亡的认知亦不够清楚，因此其难以向死亡者的家属进行有效的说明。这也是导致死亡者的家属产生怀疑的重要原因。

3.2 医疗鉴定在降低AIP诱发社会问题风险方面的作用

AIP引发的死亡，在一定程度上存在造成社会问题的风险。事实上，由于家属不认可死亡者的死因造成伤医的情况并非没有发生。在医疗机构与患病者之间的信任已经受到破坏的情况下，由医疗机构对患病者进行劝解，能够取得的效果已经相当有限。在这样的情况下，申请医疗鉴定机构进行鉴定，是更为有效的方法。

首先，由于医疗鉴定机构大都属于依法开设的机构，在我国，大部分的医疗鉴定机构在归属权方面均属于具备一定政府背景的机构类型。因此与医疗机构相比，家属对鉴定机构的信任度显然更高。

其次，在鉴定的准确性方面，医疗机构能够进行的死亡鉴定不包含对尸体进行的解剖鉴定，在患病者确认已经死亡的情况下，对患病者进行的一般性检查难以给予家属足够的说服力。而医疗鉴定机构进行的鉴定，是基于解剖的结果完成的鉴定，能够通过对死亡者尸体的全方面检测获得更为准确的结果，更能够得到家属的认可。

鉴定进行过程当中，由于需要进行解剖，所以对医疗鉴定机构而言，需要向家属进行提前的明确说明，另外在得到鉴定结果后，鉴定机构的鉴定执行人应当依照更为中立的位置向家属以及医疗机构解释，避免使家属产生鉴定偏向医疗机构的不良印象。作为鉴定执行机构，在解释死因时同样需要采用较低专业性的语言，避免由于使用的解释用语过分专业，以致家属无法理解的情况。

结语

AIP本身即属于一种少见的、危险性较高的疾病类型，由于这种疾病造成死亡后，家属对死亡者的死亡产生疑问可以理解。因此重点在于作为医疗的鉴定机构，需要通过有效的介入，以及适当的解释，避免死亡者的家属由于缺乏专业的知识出现过激的行为。在此过程当中，作为医疗鉴定的机构，应当对死亡者家属的心理需求更加深入地调查理解，明确家属的真实怀疑点，以明确应当如何进行必要的解释。

参考文献:

[1]程晓明,秦维,易祥华,等.急性间质性肺炎一例[J].中华全科医师杂志.2005,4(12).757.

[2]张桓，李鸣，瞿勇强，于建云，马树学，王尚文.27例急性间质性肺炎死亡病例法医学鉴定分析[J].昆明医科大学学报,2013(08):147-149.