1例ECMO成功救治腹泻引发的多脏器功能衰竭患者的护理

1 例 ECMO成功救治腹泻引 发的多脏器功能衰竭 患者 的护理

梁恩政

广东祈福医院 511495

摘要：腹泻是一种常见的疾病，日常生活中由于不当饮食或是气温变化，都可能导致腹泻症状的出现，具体表现为大便次数增多，便质稀薄^[1]。由于对疾病重视程度不足，原因不明，处理不当等导致患者出现严重水电解质酸碱平衡紊乱，毒素经肠道入血，感染性休克,患者出现全身多脏器功能衰竭等严重并发症。2020年5月我院通过应用ＶＡ－ＥＣＭＯ成功救治了１例腹泻致严重低钾血症、感染性休克，多脏器功能衰竭，反复恶性心律失常的患者，现对其抢救及护理要点进行总结如下。

关键词：ECMO成功救治；脏器功能衰竭；护理

１ 病例介绍

袁X，男，39岁，因“腹泻、发热2天，意识障碍1天”入院。查体：T：40℃，P：150次/分左右，R：40次/分，Bp：80/40mmHg（去甲肾上腺素1.0ug/kg/min），GCS2T分（E1VTM1），呼吸急促，躯干、四肢皮肤呈散在花斑样，四肢末端冰凉，血钾2.0mmol/L，N末端脑钠肽原(NT-proBNP)>25000(pg/ml)，血降钙素原(PCT)>200(ng/ml)，同时存在DIC（ISTH：6分）、急性肾衰竭、横纹肌溶解、严重心律失常。转入ICU后立即给予气管插管、泵入NE（1.0ug/kg.min）维持血压、静脉泵入补钾，PICCO监测、连续性血液滤过（CVVH）、抗感染等治疗。追溯病史患者腹泻数日，高热，并口服复方甘草片成瘾（300-400片/日）多年。PICCO监测发现患者存在分布性休克、心脏收缩功能降低、低心排。患者入院后多次出现室上性心动过速合并血压下降，可经电复律转复，期间患者突发室颤，经电除颤复律成功。晚21时患者再次心跳骤停，6分钟后复苏成功，但血压趋于难以维持，床边心脏超声显示心脏收缩功能极差，心脏只有细微的蠕动，因患者病情危重（脓毒症、休克、反复恶性心律失常多次电复律后、心肺复苏术后），不除外重症心肌炎或严重感染后心肌抑制、心肌损伤，并随时可再次出现恶性心律失常、心跳骤停可能，经知情同意后，于5月16日凌晨成功行ECMO支持治疗（治疗前期参数：流量4L/min，空氧混合流量各2L/min，转速3380RPM，）。其后患者生命体征较前逐渐平稳，病情渐稳定、好转，期间曾有数次短阵癫痫发作，经相应处理后控制并逐渐缓解，神志逐渐恢复。5月22日（ECMO治疗第7天）血降钙素原降至可测量区间，5月25日（ECMO治疗第10天）撤离ECMO（撤机前参数：流量2.05L/min，氧浓度23%，转速2210RPM），6月1日撤离CRRT治疗。

２ 护 理

2.1病情监测
2.1.1血流动力学监测

感染性休克时血流动力学改变的主要特征是血流的分布异常， 导致有效循环血量明显不足，器官组织处于低灌注状态，造成组织缺氧以及代谢功能障碍并且进行性加重。本患者运用PICCO监测，指导患者液体复苏，以利于维持患者循环稳定、改善器官组织灌注及组织的氧供。

2.1.2体温监测

患者入科时T：40℃，体温过高易引发机体氧耗增加，体温过低则易发生凝血障碍和血流动力学障碍。ECMO运行期间，定期测量患者体温，运用CRRT、ECMO调节血温，辅以其他物理及药物控制患者体温在35℃～37℃。降温期间防止冻伤等意外的发生。
2.1.3腹泻的监测

患者本次发病以腹泻为首发症状，入院当日间断解大量黄水样便，量约300-600ml/h，同时患者已存在水、电解质、酸碱平衡严重紊乱，感染性休克表现。为便于患者皮肤护理，出入量记录，减少因清洁大便而频繁翻动患者导致血流动力学改变，增加各穿刺口出血风险及导管移位、意外脱管风险，予留置大便收集器引流大便，取得满意效果。

2.1.4血气监测

本例病人予以ＶＡ－ＥＣＭＯ辅助治疗，ＥＣＭＯ与心脏血流存在混合面，混合面以上为心脏供血，以下为ＥＣＭＯ供血，因此予分别监测左、右侧桡动脉血气分析情况，及时调整ＥＣＭＯ参数。正常情况下左、右侧桡动脉氧分压接近，如左侧桡动脉氧分压远大于右桡动脉氧分压则提示ＥＣＭＯ流量过高。在病人ＥＣＭＯ及机械通气辅助期间，ＥＣＭＯ参数未发生变化，不需要频繁监测左桡动脉血气分析，每４ｈ监测１次右桡动脉血气分析以判断ＥＣＭＯ及机械通气效果及病人水和电解质情况。

2.1.5 抗凝监测

ＥＣＭＯ联合ＣＲＲＴ辅助期间为防止体外循环管道出现凝血需应用抗凝药物。主要使用的抗凝剂是普通肝素，ＥＣＭＯ插管时给予首剂肝素（通常为100U/kg后，开始持续微量泵输注肝素，以维持活化凝血时间（ＡＣＴ）180ｓ～200ｓ，肝素输注速度为25～100U/(kg·h)。同时严密观察病人有无出现溶栓及抗凝并发症，例如血小板减少、胃肠道出血、颅内出血、手术切口出血、血肿等。本例病人在ＥＣＭＯ辅助治疗 后出现ＥＣＭＯ置管处持续渗血，给予其减少肝素用量并加压包扎置管穿刺点，同 时密切观察病人有无出现其他抗凝并发症。病人于ＥＣＭＯ辅助治疗第10ｄ顺利停用ＥＣＭＯ后，血凝结果恢复正常，未见重要脏器出血。

2.2管道护理

2.2.1管道标识分类

该患者使用PICCO、ECMO、CRRT、中心静脉导管等多种管路，管路繁多复杂。为便于操作和区分，通过使用不同颜色的标识贴标记不同的管路，再将各管路连接的机器合理布局，保证清晰的护理界面。

2.2.2管路的密闭和通畅

妥善固定各种导管，保证管路通畅，以防打折、滑脱、扭曲等，换药时认真检查导管的位置，准确测量导管外露的长度。定时检查管路有无渗血、气泡和凝固，观察管路有无异常抖动等。

2.2.3意外脱管的预防

穿刺口予缝合固定，外予无菌敷料覆盖，穿刺口近端及导管各连接处予3M加压绷带高举平台法固定。每次患者更换体位时应该先检查各管路的固定情况，再协助患者翻身，保护管路，适当使用保护性约束，确保管路的安全，防止脱管发生。

2.3 并发症的观察护理

2.3.1出血

ECMO最严重的并发症是出血，也是最常见的并发症。本例患者仅出现导管穿刺口渗血情况，主要原因为灌注管下方出血，在密切监测患者全身出凝血情况同时，根据情况遵医嘱予输血及血制品，予无菌敷料压迫，调节管道方位，尽量减少不必要的搬动等对症处理，效果满意。
2.3.2血栓

患者卧床制动时间长，管路数量多，血管内膜损伤，并且导管可直接阻塞血流，使患者血栓风险增加。护理中，及时观察并每班记录患者双侧肢体的动脉搏动、体温、皮肤颜色、腿围等情况，及时观察患者神志状况、瞳孔变化，根据患者肢体活动等情况综合评估，如发现异常情况，及时报告医生，对症处理。
2.3.3感染

ECMO等导管的置入，穿刺口的渗血渗液，穿刺部位的特殊性都增加了感染的发生机率。治疗期间护士每班密切观注导管敷料的完整性，穿刺口是否存在发红、肿胀、出血或潜在感染，每7天至少换药一次，出现渗血渗液，敷料松脱等及时换药，换药过程中严格遵守无菌原则，采用葡萄糖酸氯已定消毒，消毒面积大于10*10cm，尽量缩短换药时间以减少暴露时间，采用透明敷料以便于观察穿刺口

３ 小 结

腹泻是日常生活中的常见病，成人腹泻常因早期不重视及疾病病因等的判断错误，少数患者发展为严重的感染性休克及水、电解质、酸碱平衡紊乱，多脏器功能障碍或衰竭，严重危及患者生命。快速实施抢救、严密的病情观察和妥善处置对于挽救病人生命，提高生活质量至关重要。VA-ECMO是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者的首选治疗方法，也是心脏骤停患者的抢救性辅助治疗手段。为各种原因引起的心脏骤停、顽固性室性心律失常病人提供了有效的循环支持，为病人的抢救治疗争取了时间。联合ＣＲＲＴ可以有效地改善肾功能，降低容量负荷，纠正电解质紊乱。ＥＣＭＯ、ＣＲＲＴ、PICCO联合应用的技术比较复杂，需要护理人员在实践中不断学习、总结经验，并制定出个性化同时又规范化的护理流程，加强各环节的质量控制，以提高抢救效率，减少并发症的发生。

参考文献：

[1] 蔡道翠 .腹泻一定要对症下药[J]. 《健康必读》, 2020年3期:214.

[2] 不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识2020版[J].«中国循环杂志》,2020年11月第35卷第11期（总第269期）：1052

[3] Chirine Mossadegh Alain Combes 体外膜肺氧合监测和护理[M].«人民卫生出版社》,2020年7月第1版

作者简介：梁恩政（1981.12）女，民族：汉族；籍贯：重庆；职称：主管护师；学历：本科；研究方向：重症护理。