腔镜辅助下甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术的研究进展

腔镜辅助下甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术的研究进展

方芳 1 盛勇 1 于昌盛 1 罗恩熙 1 刘银华 2陈斌 * 1

1. 皖南医学院弋矶山医院甲状腺乳腺外科，安徽芜湖 241001； 2.皖南医学院弋矶山医院病理科，安徽芜湖 241001)

【摘要】 甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，且发病率不断上升，手术量因此而增加。部分病人因侧颈方淋巴结需要清扫，传统开放性手术创伤大，疤痕明显，随着腔镜技术发展, 腔镜辅助甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术手术在临床获得根治及美容疗效，有着很好的发展前景。本文就手术演变变革、手术适应症及禁忌症，器械的研发，手术步骤及并发症的防治进行综述。

【关键词】 甲状腺乳头状癌；腔镜辅助手术；颈侧区淋巴结清扫术

中图分类号:R653 文献标识码:A

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤^【1】，其病因复杂，约占所有甲状腺癌病例的80%^【2】。PTC的发病率正在上升^【3】。原因尚不清楚， PTC可以发生在任何年龄，随着年龄的增长，发病率增加，女性比男性更容易受到影响，比例为2:1到4:1^【4】。目前认为PTC发病原因是辐射暴露史^【5-6】。其他因素包括良性甲状腺疾病或有PTC家族史^【6】。

甲状腺手术演变

甲状腺结节通过B超，CT，细针细胞学及基因检测，高度疑为甲状腺乳头状癌后，最主要的治疗方式为手术。根据肿块大小及是否突破包膜，主要有以下的手术方式：一侧腺叶及峡部切除及中央性淋巴结清扫术，甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术。但30%以上的患者出血颈侧区淋巴结转移^【8-10】，需要进行颈侧区淋巴结清扫术(Lateral neck dissection, LND)^【11-12】。患者术后预后好，可以长期生存，很少有复发和转移情况。但是传统开放手术颈部切口疤痕大，且比较明显，尤其是行颈侧区淋巴结清扫的患者，这会增加患者心理负担，生活质量下降^【13-14】。因此，腔镜甲状腺手术应运而生。

1996 年，Gagner 等^【15】报道了腔镜下甲状旁腺手术 , 1997年Hüscher 等^【16】进行腔镜下甲状腺腺叶切除术。1997年Miccoli 等^【17】 于报道了腔镜辅助甲状腺手术-Miccoli 手术。目前,各种腔镜甲状腺手术方式不断涌现，达芬奇机器人甲状腺手术也在尝试开展并不断普及 ^【18】。

手术范围包括甲状腺全切除术和中央淋巴结清扫及侧颈区淋巴结清扫。因全腔镜下侧颈方淋巴结的清扫技术难度大，临床应用受限，研究报道较少^【19】。因手术暴露较为困难，对于淋巴结较多，与周围血管等组织黏连分离，以及对术中出血，神经受损等复杂局面的的处理困难，因而手术时间长，难度大，故目前开展较少^【20】。腔镜辅助下颈淋巴结清扫术的使得上述问题迎刃而解^【21】。其切口虽较全腔镜下长，但距术野较近，较传统开放式手术切口仍小并隐蔽，能为多数患者接受。同时该类手术空间较易建立，手术步骤同开放性颈清扫术，腔镜技巧容易掌握，操作灵活性较大，因而手术难度降低。由于进行该类手术时，操作者直视结合腔镜下视野，完整及规范化淋巴结清扫成为可能。同时，辅助腔镜为免充气手术，可以减少因CO2带来的并发症，因而手术更为安全可靠。

腔镜辅助甲状腺手术手术器械更新如下：

（1） 研制不同型号的深长拉钩，根据患者个体化选择合适的拉钩从纵横两个方 向牵拉，扩大操作空间；（2）腔镜下多功能神经监测钳，可更快、更准确地定位喉返神经、副神经； （3）能量器械超声刀、双极电凝镊的使用，减少术中出血，便于精细化操作；（4）术中置放两套吸引器，迅速排除烟雾，保证术野清晰。上述调整在临床实践过程中已能较大程度增加操作空间，降低操作难度。但术中仍因抓钳过大，使用过程欠灵活。可以增加下列器械：（1）Minilap（腔镜专用迷你型抓钳）的使用，在侧方淋巴结 清扫时充当一把抓 钳，而无穿刺孔瘢痕遗留。（2）直角分离钳：用于副神经、迷走神经分离，在 II 区、III 区、IV 区及 V 区 淋巴结清扫中便于将神经与周围淋巴组织分离，减少对神经牵拉； iii.五叶扇形钳，用于牵拉淋巴脂肪组织，减少对淋巴结挤压从而减少肿瘤种植 转移可能性，亦用于牵拉颈内静脉，避免能量器械造成意外损伤; iv.后期根据需要再增加其它手术器械。通过改进手术器械，建立一套完善的 Miccoli 腔镜辅助手术器械^【22】为该术式的推广降低操作技术难度。

腔镜辅助下颈侧区淋巴结清扫术指征：

根据国内外专家的临床实践，目前认为有如下情况需要行Miccoli腔镜辅助下颈侧区淋巴结清扫术：（1）FNAC术前考虑为PTC， 肿块直径≤2cm；（2）颈侧区淋巴结穿刺病理提示转移；（3）术前B超，CT提示淋巴结转移限于 II~IV 区；（4）病人有外观美容需求。由于辅助腔镜颈侧区淋巴结清扫术本身有难度，故有如下情况不考虑

^【23-24】进行此类手术：（1）既往曾行甲状腺手术；（2）原发灶或转移灶与周围组织广泛黏连，融合成团，手术无法切除或有肿瘤组织残留者；（3）转移淋巴结直径超过2cm（4）术前影像学检查考虑远处转移者； （5）术前检查有声音嘶哑，凝血功能异常或伴有其他影响术后恢复者；

腔镜辅助下颈淋巴结清扫术的步骤：

1.患者全麻满意后，平卧位，肩膀垫枕后，头充分后仰，消毒铺巾，取胸骨切迹上一横指，做一横弧形领式切口6-8cm，切至颈阔肌下方，牵开皮瓣上下游离，上至上至甲状软骨，下至胸骨上窝，下至锁骨平面。打开正中线，暴露腺体，充分游离后，显露喉返神经，保护上下旁腺及喉返神经，将一侧腺叶，峡部，中央区淋巴结及喉前淋巴结一并切除，送冰冻。注意无瘤原则。

2.将头偏向健侧，继续游离皮瓣，上至颌下腺体下缘，，下至锁骨平面，外侧至斜方肌前缘，可用腔镜及特制的长柄拉钩牵开皮瓣辅助游离。直视下游离胸锁乳突肌内外缘及下缘，上缘可在腔镜辅助下完成，建立手术空间。在游离中上1/3外侧缘处，注意保护副神经。

3.用特制深长拉钩将颌下腺向内上方牵开，游离二腹肌后腹，在胸锁乳突肌外侧中 上１/３处分离出副神经，将肩胛提肌及头夹肌表面肿大淋巴结及脂肪组织自上而下游离。打开颈血管鞘，在椎前筋膜表面将颈内静脉、颈总动脉及迷走神经间的淋巴脂肪组织依次自上而下清扫至锁骨上缘，在II区，III区上缘借助辅助腔镜游离；III区下缘及IV区可直视下进行；将淋巴脂肪组织由内向外游离，注意保护颈横血管、膈神经，颈丛分支、臂丛神经及副神经斜方肌支，向外达直至斜方肌前缘，完整切除淋巴脂肪组织。

并发症的防治：

1.术前评估的风险：

（1）术前测定甲功，积极控制甲亢，防止甲亢危象产生；

（2）术前常规检查，调整心肝肺肾功能及血糖至可手术范围，防止脏器功能衰竭；

（3）术前评估需行双侧侧颈区淋巴结清扫者，先做一侧较重的，对侧后期实施。

（4）术前判断肿块是否侵犯气管，食管和喉返神经，决定手术方式。

2、术中操作:

a.甲状腺切除的风险：

（1）术中仔细分离血管，结扎，防止出血；

（2）术中准确辨别喉上，喉返神经位置，必要时使用神经监测仪；

（3）术中使用纳米碳示踪术，辨认甲状旁腺，防止损伤；

（4）术后永久性甲减，终身替代治疗；

（5）中转开放手术。

b.颈侧区淋巴结清扫的风险

（1）乳糜漏的发生率较小，但术者需要谨慎操作，稳妥结扎、缝扎淋巴管分支。尤其在肩胛舌骨肌下方，颈内静脉外侧的细小淋巴管分支必须稳妥结扎。

（2）避免颈内静脉和颈动脉损伤， II，III，IV 淋巴结与其相邻紧密，清扫时需 轻柔仔细，防止损伤。

（3）熟悉解剖，避免副 N，颈交感 N，迷走 N，膈 N 等神经损伤，引起相应症状。

3、术后管理

（1）呼吸困难：术后严密观察，出现呼吸困难，必要时气管切开；

（2）术后出血：通过保守治疗无好转，需再次手术止血；

（3）手足抽搐：静脉补钙，也可口服补钙，并注意补充维生素 D3；

（4）肿瘤复发转移

腔镜辅助下甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术手术的开展，推动了腔镜甲状腺手术的技术的发展，并为患者提供了一项兼美容与疗效的手术方式。随着手术器械的不断改进，手术医师的技术的提高，腔镜辅助下颈侧区淋巴结清扫手术不断完善，将会给患者带来更加完美的手术方式。

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作者简介：方芳 主任医师，硕士；

通讯作者：陈斌 E-mailchenbinanhui@163.com

基金项目：2020年芜湖市科技民生专项2020ms3-7