ECMO联合CRRT治疗护理进展

ECMO联合 CRRT治疗护理进展

覃肖杏 黄蕾璇

广西壮族自治区南溪山医院（广西桂林 541002）

摘要：ECMO（体外膜肺氧合）是循环呼吸衰竭的有效心肺辅助技术。CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种连续性血液净化治疗以替代受损肾脏功能。ECMO 联合 CRRT 治疗，提高了危重病人的抢救成功率，也存在临床护理难度大的问题，因此护士要不断学习掌握此类治疗患者病情特点、维护好ECMO及CRRT管路、做好并发症的观察和护理，才能让此项技术有效开展，保证患者安全。

关键词：ECMO联合CRRT；治疗；护理进展

ECMO（体外膜肺氧合）是指一种将部分静脉血从体内引流到体外，再经膜肺氧合后由驱动泵将动脉血液泵入体内的心肺辅助技术，根据膜肺氧合血回输的途径不同，ＥＣＭＯ可以分为静脉-静脉ＥＣＭＯ（Ｖ-ＶＥＣＭＯ）与静脉-动脉 ＥＣＭＯ（Ｖ-ＡＥＣＭＯ）。Ｖ-ＶＥＣＭＯ主要用于呼吸支持，Ｖ-ＡＥＣＭＯ既可用于呼吸支持也可用于心脏支持^[1]。ECMO支持的患者多存在缺氧、肾脏低灌注和炎性反应等，ECMO上机前已经合并AKI。CRRT(连续性肾脏替代治疗)是指采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化治疗以替代受损肾脏功能。ECMO 和CRRT联合使用能够发挥各自优势，有可能使需要生命支持的危重患者从中受益^[2]。更有学者觉得将ECMO与CRRT技术结合起来在抢救心肺肾器管功能衰竭中将起到不可替代的功效。ECMO联合CRRT治疗，提高了危重病人的抢救成功率，也存在临床护理难度大的问题，护理人员要不断学习提高技术，才能让此项技术有效开展，保证患者安全。本文具体就护理方法进行综述。

1.护理人员调配

ECMO 联合 CRRT 治疗将 ECMO 与 CRRT 技术一体化，有利于实现对危重病人机体支持的新治疗模式。该技术虽然提高了危重病人的抢救成功率，但也存在技术较新、专业性较强、并发症较多、临床护理难度大等问题，只有经验丰富的专业团队才能开展此项技术，护理人员在其中起桥梁和纽带的作用，保证了病人安全［4］。因此需要选取经验丰富，技术娴熟，有责任心的专科护士组成特护组，有助于对病情的掌握，便于观察和记录，确保安全^[3]。

2.严密监测病人病情变化

做ECMO联合CRRT治疗的患者病情重，要密切监测心率、呼吸、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、经皮脉搏血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、神志及尿量等血流动力学变化每小时记录患者的入量和出量。李云也认为要严密监测患者生命体征及体温的变化。必要时置动脉置管，既可准确测量血压，又可用来采集动脉血气，减少穿刺；ECMO治疗时注意保持体温在35～36℃ ，温度太高，机体耗氧量增加，温度太低易发生凝血机制和血流动力学紊乱^[4]。

3.管道护理

ECMO 联合 CRRT 治疗要做好管道护理，包括管道的固定，每班检查各连接口松紧度，避免出现折叠、扭曲、牵拉，检查 ECMO 管道有无渗血、凝血、气泡；检查CRRT管道有无凝血，及时更换置换液，必免气体进入患者体内或ECMO回路中。曹丽选用 3M公司的宽胶带，采用高举平台法固定；管路下棉垫减压，以免造成皮肤的机械性压疮。每周监测氧合器的前／后的血气，评估氧合器的功能。注意观察氧合器的颜色变化，颜色变深表示有凝血倾向（血栓形成），注意及时调整肝素剂量，必要时更换氧合器。定时检查氧合器有无气泡，严禁在管路上输液、输血，谨防发 生空气栓塞。每小时监测变温水箱温度并及时添加水量。独立电源通路，避免人为因素导致供电故障^5]。曹皇亮也是管道所有接口均使用扎带加固，穿刺口使用3Ｍ抗菌膜外贴，再用弹力胶布二次固定，交接班时，测量管道外漏长度，给患者翻身时避免膜肺管道脱出及管道离断，床旁备好两把血管阻断钳，以防管道松脱或移位时可立即钳闭管道。许程飞的做法是ECMO置管成功后用弹力胶布将管道固定于患者大腿上，用记号笔做好标记，每班及每次移动患者后观察标记位置，防止导管移位、滑脱及震动，保持离心泵与膜肺在同一水平位，每小时观察和记录管道有无抖动、水箱温度及机器运行情况。开始CRRT治疗后，应妥善固定导管，避免牵拉、扭曲影响血流；三通处用无菌纱布包裹，操作时应严格注意无菌原则。蔡丽碧对管道护理做到CRRT连ECMO接口需常规消毒，消毒方法与消毒深静脉导管相同，戴无菌手套，用酒精棉片来回旋转擦拭三通开关接口处。治疗过程用无菌治疗巾包裹，治疗结束用无菌纱快覆盖。翻身时注意保护管路，减少不必要的体位变动，对于烦躁患者给予适当约束，注意观察膜肺与滤器的颜色有无变深^[6]。王庆云护理1例局部枸椽酸抗凝在体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗的患者，采用的是膜前引血膜后回血的连接方式, 要密切监测各项参数变化,不常规用生理盐水冲洗管路,采用滤器压降评估滤器凝血程度,明确报警的原因,及时处理各项报警,尽量减少CRRT 停泵次数及时间,以保证机器正常运转。邹君俊护理1例体外膜肺氧合技术联合CRRT治疗患者行双侧股静脉穿刺置管，接ECMO行v-v模式，次日行CRRT治疗，模式连续静脉经脉血液滤过(CVVH)。建立ECMO后使用微量泵将肝素剂量维持在每小时30-60U／Kg，运转过程中，由于管路和氧合器都暴露在室温中，会导致血液温度下降，低体温易发生凝血功能障碍和血流动力学紊乱。因此，使用升温毯等方法来保证病人正常的体温非常重要。转流中变温箱温度需维持在37℃-38℃，保持患者体温在36.5℃-37℃

^[7]。

4.抗凝监测

ECMO治疗需要抗凝，常用的是肝素抗凝。ECMO联合CRRT治疗，有不同的抗凝方试，以不另外加抗凝为主流。对抗凝的监测，有查看ACT值调整抗凝剂量，也有支持查看APTT值调整抗凝剂量，在护理上需要从患者观察上了解患者抗凝情况。杨晓波认为ECMO建立，给予肝素首剂100U/kg静脉注射，体外循环期间，全程使用肝素静脉微泵注射全身抗凝，护士密切关注激活全血凝固时间（ACT）指标，维持在160-220s^[8]。许志锋认为CRRT管路与ECMO并联，从ECM0膜肺后引血进人CRRT前端(静脉端)，经过透析处理后从ECMO离心泵前接人ECMO系统回到循环系统(动脉端)，CRRT期间不再另外独立给予肝素。而王庆云护理一位VA-ECMO联合CRRT治疗患者，2次CRRT使用无抗凝，治疗时间分别为9h,3h，第3次CRRT予枸橼酸局部抗凝,ECMO 联合 CRRT 疗48 h 后,ECMO 联合 CRRT 成功一起撤机,患者心肺功能稳定,尿量正常，3天后转普通病房。有文献^[9]报道，ECMO患者行CRRT治疗时，局部应用枸橼酸抗凝可以明显延长滤器使用时间而不造成不良反应。关于抗凝的监测：马新利认为对于 ECMO 联合 CRRT 治疗过程中，采用全身肝素抗凝治疗，需每 2-4h 监测血气分析以及活化凝血时间、部分凝血活酶时间^[10]。曹莹莹觉得由于ECMO联合CRRT治疗，需要全身肝素化，所以预防出血尤为重要，每小时监测ACT，观察患者全身有无出血，随时调整肝素方案。对于ACT值，束亚琴觉得持续静脉泵输入普通肝素5-20U/Kg.h,维持激活凝血时间（ACT）在180-220秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）在60-80秒。周益平持同样观点，支待抗凝管理持续静脉泵输入普通肝素，床旁监测激活凝血时间（ACT）维持180-220s，测定部分凝血活酶时间（APTT）对比ACT，校正床边监测ACT带来的误差，维持APTT 60-80s^[11]。关于患者的观察，宋秋莲认为患者在接受 ECMO 联合 CRRT 治疗期间，护理人员需要时刻观察患者的穿刺部位有无出血情况，除此之外，还需对其他器官、大小便、气管分泌物、眼结膜、皮肤黏膜等进行观察，一旦出现出血情况，需要立刻调整全身抗凝治疗。同时，每隔 3小时进行ACT检测，每天为患者测量凝血功能，做血常规，检测 CRRT 指标^[12]。李莹觉得严格监测患者的各项生命体征，每4小时对患者的全血激活凝固时间监测 1 次，并仔细观察患者鼻腔、口腔的情况，一旦出现出血等异常现象，要立即告知医生进行处理。庄彩娟认为需要观察大便颜色、神志、引流液以及伤口的渗血状况，及时发现出血并发症，并调整抗凝剂的应用，必要时需要应用质子泵抑制剂进行预防^[13]。

5.并发症护理

5.1出血的监测与护理

ECMO联合CRRT治疗要观察患者的伤口、口腔、人工气道的出血和渗血的情况，观察皮肤粘膜、引流管的颜色、大小便的颜色、观察CRRT治疗的废液颜色的变化，如废液出现淡粉色血性液体，急查废液的尿常规、患者的血常规及时汇报医生。联合应用的过程中患者的出血风险会增加，要对患者的血压进行密切的监测，关注患者的血小板成分的变化，在患者出现异常情况时及时告知医生^[14]。严晓霞同样觉得全身肝素抗凝易导致凝血功能的紊乱，需严密监测活化凝血时间(ACT)、活化部分凝血活酶时间(APTT),ACT可以反应全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度^[15]。翁峰霞的做法是每２h监测血气分析、电解质和活化凝血酶原时间，观察乳酸、电解质的变化，要求活化凝血酶原时间维持在180-200s，根据结果调整肝素的剂量，患者的出血观察是护理重点内容之一，除观察凝血功能 、活化凝血酶原时间、血小板计数等实验室指标外，还要持续观察患者皮肤、黏膜、 眼睛结膜、消化道、脑部等是否有出血情况^[16]。张海波认为ECMO为肝素涂层管道，第1个24小时按照生理值进行鱼精蛋白中和和ACT检测，血小板维持在100*109/L以上。必要时补充血小板，避免出血事件^[17]。

5.2下肢缺血及血栓的监测与护理

在进行ECMO 联合 CRRT治疗时，凝血功能会存在较大变化，要密切关注病人ACT检测结果、下肢皮温、皮肤颜色以及足背水肿等^[18]。医护人员应密切监测患者置管下肢动脉搏动情况、皮温温度、颜色、肿胀、疼痛等情况，必要时测量周径与健侧下肢进行对比或彩超检查，如有异常，及时报告医生；加强肢体主动或被动功能锻炼；密切监测患者神志、瞳孔及生命体征变化，防止神经系统和外周组织梗死的发生，如脑栓塞、心肌梗死、双下肢静脉血栓等^[19]。陈虹认为每班应密切关注患者下肢皮肤的温度、颜色和腿围等，可充分利用血管超声协助判断，及时发现下肢缺血^[20]。胡绍娟认为同时应密切观察患者神志、瞳孔、肢体活动情况，有无发生四肢活动障碍，局部疼痛，感觉异常，末梢循环不良，动脉搏动减弱或消失；或出现头痛、呕吐、偏人瘫、昏迷等症状如发生怀疑斑块脱落，发生动脉栓塞

^[21]。王芬认为要严密观察下肢是否肿胀，给予穿丁字鞋、气压治疗和康复治疗，促进血液循环，防止静脉血栓和足下垂^[22]。ECMO 下肢末端缺血坏死为常见并发症。王雪琴护理病历出现下肢肢端循环不好后，定期随访下肢血管彩超,房间温度调至24℃,2h测量并记录 1 次腿围,动态观察皮肤颜色、温度、肿胀情况以及足背动脉搏动情况,做好记录^[23]。予软枕垫高双下肢,足跟悬空,2h更换1 次垫枕位置,以免足跟发生压力性损伤,适当按摩肢端促进血液循环,肢体厚棉被保暖。ECMO 停机拔管后双下肢血供较前好转,皮肤 温度转暖,继续抬高肢体,保暖,辅以早期功能锻炼,肿胀逐渐消退,最后恢复正常^[24]。

5.3感染的护理

行ECMO治疗期间预防和控制感染是贯穿始终的治疗主线之一，不但要控制肺部感染，还要预防和控制导管相关性血流感染^[25]。尽可能将行ECMO治疗的患者置于单人病房内，每日定期进行房间消毒，用消毒液擦拭床头柜和仪器设备2次／d， 对于ECMO机械装置定期喷洒消毒液。此外还应适度抬高床头（因存在颈内静脉置管，宜抬高15°左右）预防呼吸机相关肺炎，每4 h进行1次口腔护理。严密监测患者体温及炎性指标变化，遵医嘱应用抗生素^[26]。蒋玉兰认为有条件时可将患者安置于单间病房，每４ｈ用含氯消毒湿巾擦拭物体表面，诊疗用品专用^[27]。李莹觉得在操作的过程中护理人员要坚持无菌原则，定期更换创口的敷料；一旦发现血行性感染现象，要将导管立即拔除^[25]。蒋春艳做法是做好手卫生工作，预防交叉感染。每隔1 d更换各管道敷贴。做好气道护理，严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素^[28]。钱红燕的做法是置管穿刺点用纱布覆盖，保持局部清洁干燥，如局部有渗血、出汗及时更换纱布^[29]。更换时使用２％葡萄糖酸氯己定进行穿刺点的消毒，严格执行无菌操作。严禁在管路上加药、输液、输血及抽取血标本等^[30]。

6.总结

ECMO 联合 CRRT 治疗，提高了危重病人的抢救成功率，这个新技术专业性强，并发症较多，临床护理难度大。这就对护士的技术要求更高，因此护士要不断学习掌握此类治疗患者病情特点、维护好ECMO及CRRT管路、做好并发症的观察和护理，才能让此项技术有效开展，保证患者安全。

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【作者简介】覃肖杏（1982.12-）女.汉族，广西桂林人，本科学历，广西壮族自治区南溪山医院主管护师，主要研究方向：重症护理。