针刺治疗糖尿病神经源性膀胱的体会Experience on the treatment of diabetic neurogenic bladder with acupuncture

针刺治疗糖尿病神经源性膀胱的体会 Experience on the treatment of diabetic neurogenic bladder with acupuncture

张国鑫 1 赵跃斌 1 程艳婷 2 李新霞 3

1.太原市中心医院，山西，太原 030032； 2.山西中医药大学，山西，太原 030024， 3.山西省中西医结合医院，山西，太原 030013

摘要

糖尿病神经源性膀胱是糖尿病慢性并发症之一，也是常见病和多发病，严重影响患者及其家人的生活。临床上，根据临床表现辩证施穴，如常见的湿热下注和脾肾阳虚型，在“秩边透水道”针法的基础上分别配“阴陵泉穴、丰隆穴、足三里穴”、“脾俞穴、肾俞穴、命门穴”或“膻中、期门或肝俞”，以达清热利湿、行气化湿、健脾补肾、温阳利水之效，取得了较好的临床效果。

关键词 糖尿病神经源性膀胱;消渴;淋证;癃闭;针刺

糖尿病神经源性膀胱（diabetic neurogenic bladder,DNB），又称为“无张力性膀胱”，是指由于糖尿病在其发生发展进程中，逐步导致副交感神经等自主神经障碍所引起的排尿反射异常、膀胱功能障碍等一系列症状，是常见的糖尿病慢性并发症之一。以小腹胀痛、尿频、尿急、尿痛、排尿无力为主要临床表现，严重者会出现尿失禁或尿潴留^[1]。治疗上现代医学尚无确切有效对症药物，疗效不稳定，而传统医学针灸疗法对此病具有操作简便、疗效稳定、绿色安全等优势，现将针刺治疗糖尿病神经源性膀胱的临床应用体会报道如下：

1. 病因病机

中医学认为，古典著作中并没有相对应的病名，根据糖尿病神经源性膀胱临床表现等，其属于中医“消渴”、“淋证”、“癃闭”范畴。历代医家著作早有论述，唐·孙思邈《备急千金要方》对消渴病人有这样记载：“小便昼夜二十余行，至三四升，极瘥不减二升也”^[2]。宋·赵佶《圣济总录》则有：“消渴日久，肾气受伤……肾气衰竭，开阖不利……的论述”^[3]。元·朱震亨在其著作《丹溪心法》中记载：“下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦”^[4]。从发病机制看，中医学认为消渴患者，素体阴亏，外感内伤湿热，蕴结不解，伤及脾肾，湿热下移膀胱，膀胱气化不利，出现排尿间隔时间延长；或因消渴日久，阴伤气耗，肾阴受损，阴损及阳，或情志不畅，肝郁气滞，失于疏泄，致使膀胱气化不利而出现少腹胀满，小便尿流变细，小便费力，尿后有余沥；或因年老体弱，精气日衰，致使中气下陷或命门火衰，气化蒸腾失司，膀胱气化功能失权，或消渴日久，气阴两伤，气虚无力推动血行，阴虚无以润滑血脉流行，致使气血运行受阻，形成血瘀，影响三焦气化，水湿内停，出现尿频、尿痛，甚则尿血。综上认为本病其病位在膀胱，与肝、脾、肾关系密切，属本虚标实之证。

目前，现代医学对DNB的发病原因和机制尚不明确，大部分学者认为是长期高血糖对神经的损害和微血管病变所致[5]。如吕教授认为，本病的病因主要是糖尿病神经病变，即交感和副交感神经受损所致。交感神经病变受损时，由于膀胱三角肌及其内括约肌受到影响，这样增加了排尿的阻力；而副交感神经出现受损时，其支配的膀胱收缩力则会减弱，从而出现患者排尿功能受阻[6]。

2 辩证思想

糖尿病神经源性膀胱属于中医“癃闭”、“淋征（劳淋）”范畴，根据临床症状，该病多表现为或淋或癃或闭，其病机多本虚标实，病位在肾与膀胱，与肝、脾、肾密切相关。治疗时，在控制血糖水平的基础上，主要从脏腑虚实角度进行辩证，无论虚实，急症则采取针刺疗法清热利湿、通导水道或益气开闭、行津利水；缓则滋阴降火或健脾补肾。结合患者症状，笔者分3型进行辨证论治。如下焦湿热证：小便不畅，便时疼痛，严重时点滴不出，伴有小腹胀痛，口苦咽干，舌红苔黄腻，脉细数。治疗以清利湿热为主，主穴秩边透水道、中极、关元、水道，配穴有阴陵泉、丰隆、足三里；脾肾亏虚证则小便不畅明显或小便赤涩不明显但淋漓不断，伴有神疲肢冷或乏力、腰膝酸软，舌质淡苔薄白脉沉弱，以健脾补肾、行津利水为治疗原则，主穴同下焦湿热证，配穴选取脾俞、肾俞、命门。此证型包括脾肾阳虚证和肾阴亏虚证，因腧穴具有双向调节作用，故针灸配穴选取一样。肝气郁滞证则为小便不畅，伴有胸胁胀痛，舌边尖红，苔薄或薄黄，脉弦细或弦细数。治疗以行气（化湿）利水，笔者针药治疗前或心理疏导或采取针刺膻中穴合谷刺法以疏肝行气。然后再取主穴（同前）针刺，留针时配穴取期门或肝俞。该病日久，易诱发其他疾病，故及时有效的治疗方法尤为重要。

3 治疗方法

1. 1. 腧穴配伍

主穴：秩边透水道、关元、中极、水道

配穴：脾肾阳虚加脾俞、肾俞、命门

湿热下注加阴陵泉、丰隆、足三里

肝气郁滞证加膻中、期门或肝俞

1. 2. 针具选择

不锈钢毫针（直径：0.4mm，针身长度：150mm， 即6寸毫针；直径：0.35mm，针身长度：75mm， 即3寸毫针和直径：0.35mm，针身长度：40mm， 即1.5寸毫针）

2.3 操作

秩边穴：行“秩边透水道”针法，患者俯卧位，于同侧髂后上棘内缘与股骨大转子内缘连线的上2/5与下3/5交界处。进针角度沿躯体矢状面成20度夹角进针。针刺时选用6寸及以上的芒针，常规消毒后进针，进针深度4-6寸（100~140mm左右），以捻转幅度小、快速进针，不提插，行平补平泻手法，令针感传至会阴部或睾丸或小腹部为度，针刺时根据具体情况不留针或留针25min，隔日一次，一周三次，连续10次为一个疗程^[7-8]。

其他腧穴：腧穴定位均按照国家标准《腧穴名称与定位》取穴^[9]。具体操作如下：中极穴、水道穴，常规消毒后进针，取3寸毫针，中极穴进针时与身体冠状面斜刺，双侧水道穴进针时与身体矢状面斜刺，进针深度均是2~2.5寸左右，小幅度提插捻转进针，均行平补平泻手法，令针感传至会阴部或睾丸或小腹部为度，膻中行合谷刺法，期门穴行平刺，进针0.8~1.0寸，肝俞、脾俞、肾俞、命门常规针刺法，进针0.8~1.2寸，针刺时根据具体情况快速针刺或留针25min，隔日一次，一周三次，连续10次为一个疗程。

3 典型病例

3.1病例1

患者李某，男性，55岁，2020年12月16日入院就诊。主诉：发现血糖升高5年，乏力、尿频、排尿困难1月入院。患者5年前体检时发现血糖升高，测空腹血糖9mmom/L，餐后血糖12mmom/L，诊断为：2型糖尿病，开始服用“二甲双胍”治疗，后出现腹胀、腹泻，自行停药，平素饮食未控制、血糖未规律监测，1年前出现四肢末梢麻木、视物模糊、间断皮肤瘙痒，未重视。1月前出现乏力、尿频、排尿困难，测空腹血糖9-10mmom/L，餐后血糖波动于10-14mmom/L，目前患者精神可、食欲佳、睡眠一般，大便正常，小便排尿困难、次数多、夜尿3-4次/晚，舌尖红苔薄黄腻，脉细滑数，为进一步诊疗，遂住院治疗。

3.1.1诊断：

西医诊断：2型糖尿病伴多发症：糖尿病神经源性膀胱、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变

中医诊断：消渴、淋证（阴亏火旺兼湿热蕴阻证）

3.1.2 治疗

在完善相关检查，降糖等对症治疗的基础上，结合中医针灸进行综合治疗，以滋阴降火、清热利湿为治疗原则，具体处方如下：主穴：秩边透水道、中极、关元、水道，配穴：阴陵泉、丰隆、足三里。按照上述针刺操作方法进行，患者自述首次治疗当晚，小便即感顺畅，夜尿减少2次，为巩固疗效，共治疗5次。

3.1.3 按语

该患者属于阴亏火旺兼湿热蕴阻证型，笔者主穴选取秩边透水道、中极、关元、水道，配以阴陵泉穴、丰隆穴、足三里穴，以达清热利湿、通导水道之效。其中“秩边透水道”针法刺激盆丛神经，不仅可以直接通过交感、副交感神经调整其紊乱的功能，也可通过脊髓中枢和（或）大脑皮质的神经反馈机制， 促进膀胱逼尿肌舒张收缩，抑制排尿中枢膀胱内括约肌和尿道外括约肌的痉挛，进而起到有益的双向调节作用。另外，这一针法还可促使局部微血管和淋巴循环的改善，有利于膀胱平滑肌的功能修复，最终膀胱功能得以恢复^[10]。而中极穴是膀胱募穴；关元穴为小肠募穴，针刺其还可培补元气、导气通淋；水道穴与中级、关元穴同位于其病位，共同发挥腧穴近治作用^[11]，合用共解小便不利之苦。从配穴看，阴陵泉穴位于足太阴脾经，五输输水，是利湿要穴，丰隆穴则是祛痰专穴，加之足三里可健脾祛湿之效，另有调和胃气之效，其与阴陵泉和丰隆穴同用，可增强祛痰祛湿利水作用。患者自述针刺当晚即轻松，心情自然舒畅，信心倍增，在之后的治疗中，配合积极，取得了较满意的疗效。

3.2 病例2

患者张某，女性，48岁，2020年12月25日入院就诊。主诉：主因口干、多饮、多尿4年，间断双足麻木、发凉1周入院。患者4年前出现口干、多饮、多尿症状，自测随机血糖16mmom/L，诊断为2型糖尿病，自行口服“盐酸二甲双胍缓释片”、“格列本脲片”治疗，未规律监测血糖。近1周自觉双足麻木、发凉、刺痛，目前患者精神状态好、食欲佳、睡眠良好，大便正常，排尿时有疼痛感，间断排尿不畅，舌淡苔薄，脉沉弱。为进一步诊治，遂住院治疗。

3.2.1诊断：

西医诊断：2型糖尿病伴多发症、糖尿病神经源性膀胱、尿路感染、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、胆结石症

中医诊断：消渴、癃闭（脾肾阳虚证）

3.2.2 治疗

在完善相关检查，降糖等对症治疗的基础上，结合中医针灸进行综合治疗，以健脾补肾、温阳利水为治疗原则，具体处方如下：主穴：秩边透水道、中极、关元、水道，配穴：脾俞、肾俞、三阴交。按照上述针刺操作方法进行，针刺2次后，患者感排尿顺畅，排尿疼痛感明显缓解，为巩固疗效，共治疗5次。

3.2.3 按语

该患者综合辩证分析属脾肾阳虚证型，在主穴的基础上则加脾俞穴、肾俞穴、命门穴，共奏健脾补肾、温阳利水作用。与病例1 不同的是患者属脾肾阳虚型，配穴选取脾俞和肾俞，主治脏腑所属疾病，而命门穴位于人体督脉，“督脉为阳脉之海”，与肾俞穴合用则温补肾阳作用大增，临床中根据患者情况或针或灸或针灸俱用。通过针刺主穴，缓解了局部平滑肌痉挛，改善了局部血液循环，从而使患者排尿不畅、疼痛等症状得以改善。另外，发挥疗效的关键还在于主穴针刺时针感需传导至小腹、前阴，以达“气至病所”止痛效果。

4 展望

糖尿病神经源性膀胱（DNB）是较常见的糖尿病慢性并发症之一，目前发病机理尚不明确，但患病率较高。研究表明，对糖尿病患者来说，DNB的发生率高达为40%~80%，即使血糖控制良好，其发生风险仍有25%的可能^[12]。现代医学认为，其发病机制可能与患者血糖控制长期不规律的高糖状态、神经内分泌代谢紊乱、氧化应激下代谢紊乱以及其他（如神经营养因子、免疫、遗传）等多种因素有关^[13]，正常生理状态下，中枢神经和周围神经支配膀胱括约肌、逼尿肌等的舒张与收缩，膀胱从而发挥正常的排尿功能，然而当机体处于高糖环境下则会导致膀胱功能出现障碍，比如膀胱黏膜、尿道上皮、逼尿肌、等出现病变^[14]。临床上，该病起病隐匿，患者和医护人员往往会忽视，其发病机制复杂且不明确，中西医治疗方法也是多种多样，而探索一种行之有效又方便操作的疗法尤为重要。祖国医学根据其临床表现：尿频、尿急、尿痛等，将其归属“消渴”、“淋证”、“癃闭”范畴，在整体观念和辨证论治的指导思想下，治疗上不会拘泥于“肾与膀胱”，有学者报道，从“肺、脾、肾、肝、心、膀胱、小肠”等多脏腑论治，以及依据针灸络病学说进行治疗^[15]。黎氏贝叶斯网状Mata分析电针或针药联合疗法对DNB治疗优势较为明显^[16]。在国外，针灸作为补充和替代的一种疗法，已被许多国家广泛应用于治疗膀胱功能障碍和改善神经功能的临床实践中^[17]。从临床实践看，笔者认为该针刺疗法在治疗DNB方面具有一定的优势，同时也为进一步临床推广和实验研究提供一定的依据。

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张国鑫：男，主治医师，硕士研究生，研究方向：内分泌及其并发症的中医基础与临床研究