脑小血管病的结构影像学特征与认知功能障碍的关联性分析

第一作者宋成龙， 第二作者李海静 3. 通讯作者 包华

1. 呼伦贝尔市人民医院，021008

2. 2.，呼伦贝尔市疾病预防控制中心，021008

3. 3. 呼伦贝尔市人民医院 021008
   
   

摘要：目的：深入探究认知功能障碍与脑小血管病的结构影像学特征的关联性，并分析认知障碍的影响因素。方法：2018年1月至2019年12月期间，本研究对298例病人开始观察和探究。对照组非脑小血管病病人122例，实验组脑小血管病病人176例。针对脑小血管病病人实施临床简易精神量表(MMSE)及蒙特利尔认知量表（MoCA）评定认知障碍程度，比较各组间认知水平差异，采用Logistic回归分析认知障碍的危险因素。结果：1.实验组的脑小血管病病人MoCA、MMSE评估得分明显低于对照组病人，差异具有统计学意义（P<0.05）；2.实验组的脑小血管病病人白质疏松分级越高，认知功能障碍程度越严重，认知功能障碍程度随分级加重，差异具有统计学意义（P<0.05）；3.经两两组间比较，腔隙性脑梗死数量2-5个组MoCA评分及MMSE评分显著优于6-9个组、≥10个组，差异均具有统计学意义（均p<0.05）；6-9个组MoCA评分及MMSE评分显著优于≥10个组，差异均具有统计学意义（均p<0.05）；4.丘脑区域与基底节区域腔隙性脑梗死病例发生认知功能障碍明显较其他部位腔隙性脑梗死认知功能障碍要高，差异具有统计学意义（P<0.05）；5.Logistic回归实验结果中，实验组的脑小血管病病人认知障碍相关危险因素与高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、高血压、吸烟、学历等因素密切相关，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：脑小血管病可以导致认知水平的下降，白质疏松的严重程度、腔隙性脑梗死的病灶部位及数量与认知功能障碍程度密切相关。针对危险因素采取针对性干预措施，有可能改变疾病的进程及预后。

关键词：脑小血管病；结构影像学特征；认知功能障碍

脑小血管病（cerebral small vessel disease， CSVD）是指由颅内小血管（包括动脉、静脉、毛细血管等）病变所导致的诸多临床、影像、病理变化的综合征，病因复杂，起病隐匿，病程进展缓慢。主要分为腔隙性脑梗死、腔隙性脑微出血、脑微梗死和脑萎缩、血管周围间隙扩大以及白质损害。而腔隙性脑梗死及白质脱髓鞘是最常见,同时也是最容易被常用检查手段检测出的脑小血管病类型。以往人们更多关注的是脑小血管病所带来的躯体症状，而忽略了小血管病其实是认知功能损害的重要因素。近年来随着人们对脑小血管病的逐渐认识及更深入的研究，发现脑小血管病远期最大的危害之一是引发血管性认知功能障碍的发生、发展，严重影响老年人的生活质量，给社会及家庭带来巨大的经济负担和压力。目前认为，在血管性认知功能障碍的发病早期，可防、可控、可治。本课题组开展了以下研究，探讨脑小血管病与认知水平下降的关系以及导致认知障碍的危险因素，为疾病早期的识别及干预提供理论支持，调查报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2019年12月期间，选取住院患者中非脑血管病患（临床诊断为头晕，经CT/MIR除外脑血管病）者122例为对照组，以及同期住院患者中完善核磁检查证实为脑小血管病患者176例为实验组。对以上共298例病人，全部完善临床简易精神量表(MMSE)及蒙特利尔认知量表（MoCA）评定。对照组中男67例，女55例；最大年龄89岁，最小年龄38岁，平均（64.97±10.36）岁。实验组中男92例，女85例；最大89岁，最小43岁，平均（65.40±9.20）岁。两组脑小血管病病人的实际数据和信息无统计学意义，P >0.05。

诊断标准：

实验组患者均符合2015年中华医学会神经病学分会发布的《中国脑小血管病诊治共识》中的相关诊断标准。

纳入标准：

1. 年龄大于18岁；

2. 能够配合并接受检查及治疗。

排除标准：

1. 严重重要脏器病史、精神科疾病；

2. 由于其他病症引起的认知功能障碍；

3. 严重耳聋、失语、偏瘫等无法完成量表。

1.2 方法

采用我院美国GE公司生产的1.5T MRI机对入选患者行颅脑MRI扫描，头颅核磁检查表现为腔隙性病灶、脑白质疏松两种影像学表现之一或以其中之一为主者。收集入选患者糖尿病、高血压、吸烟史、受教育年限等基本资料，甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及同型半胱氨酸水平等实验室检查结果。记录临床简易精神量表(MMSE)及蒙特利尔认知量表（MoCA）评分结果。统计脑小血管病病人腔隙性脑梗死病灶数量、部位和白质疏松分级数据。隙性脑梗死（LI）病灶计数:记录皮质下白质或深部灰质内直径3-15mm 的隙性脑梗死数量和隙性脑梗死部位分布。白质疏松分级：根据Aharon-Peretz分级法将脑白质疏松分为5级，LA-0级，未见低密度区域；LA-1级两侧侧脑室前角或后角见低密度区；LA-2级，两侧侧脑室前角和后角都可见低密度区；LA-3级，在测脑室周围可见连续的低密度区；LA-4级，侧脑室旁和放射冠可见低密度区。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者生化指标及既往史

1.3.2 两组患者MMSE及MoCA评分

1.3.3 两组患者隙性脑梗死（LI）病灶计数及白质疏松分级

1.4统计学意义

采用SPSS 25.0统计软件处理，计量资料服从正态分布采用（ ）表示；计数资料采用构成比（%）表示。计量资料组间比较采用t检验（方差不齐采用秩和检验）。等级资料组间比较釆用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑小血管病病人MoCA、MMSE评估得分对比

实验组的脑小血管病病人MoCA、MMSE评估得分明显低于对照组病人，差异具有统计学意义（P<0.05），具体内容参见表1。

表1 两组脑小血管病病人MoCA、MMSE评估得分情况（ ，分）

2.2 白质疏松分级严重程度与认知功能障碍程度

实验组的脑小血管病病人白质疏松分级越高，认知功能障碍程度越严重，认知功能障碍程度随分级加重，差异具有统计学意义（P<0.05），具体内容参见表2。

表2 白质疏松分级严重程度与认知功能障碍程度（n,%）

2.3 腔隙性脑梗死数量与认知功能障碍程度

经两两组间比较，腔隙性脑梗死数量2-5个组MoCA评分及MMSE评分显著优于6-9个组、≥10个组，差异均具有统计学意义（均p<0.05）；6-9个组MoCA评分及MMSE评分显著优于≥10个组，差异均具有统计学意义（均p<0.05）。结果提示腔隙性脑梗死数量越高，认知功能障碍程度越严重。具体内容参见表3。

表3 腔隙性脑梗死数量与认知功能障碍程度（ ，分）

2.4两组脑小血管病病人腔隙性脑梗死部位和认知功能障碍

丘脑区域与基底节区域腔隙性脑梗死病例发生认知功能障碍明显较其他部位腔隙性脑梗死认知功能障碍要高，表明丘脑区和基底节区是腔隙性梗死，与认知功能障碍密切相关。

表4 腔隙性脑梗死部与认知功能障碍程度（n，%）

2.5脑小血管病病人认知障碍相关危险因素分析

Logistic回归实验结果中，实验组的脑小血管病病人认知障碍相关危险因素与高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、高血压、吸烟、学历等因素密切相关。其中学历（受教育年限）、高密度脂蛋白为保护性因素，同型半胱氨酸、高血压、吸烟为致病危险因素。具体数据参见表5。

表5 两组病人认知障碍相关危险因素比较

3 讨论

随着人口老龄化的加剧，各种原因所致的痴呆患者人数逐年增加，而血管性痴呆（VCI）作为继阿尔茨海默病的第2 常见痴呆类型逐渐受到人们的重视。流行病学调查发现，血管性痴呆在65 岁以上的人群中占10%~15%，其患病率每增长5.3 岁即增加1倍，是血管性认知功能损害最严重的形式。脑小血管病相关认知功能障碍是血管性认知功能障碍的重要亚型，约50%的血管性认知功能障碍因小血管病所致，是其首要病因^[1]。脑小血管病病因复杂，起病隐匿，病程进展缓慢。主要分为腔隙性脑梗死、腔隙性脑微出血、脑微梗死和脑萎缩、血管周围间隙扩大以及白质脱髓鞘^[2]。以往人们更多关注的是脑小血管病所带来的躯体症状，而忽略了小血管病其实是认知功能损害的重要因素。既往认为，所有类型的脑小血管病均可出现认知障碍的临床表现，但不同影像学表现的脑小血管病所产生的意识障碍程度是否存在差异，有待研究，而腔隙性脑梗死及白质脱髓鞘是最常见同时也是最容易被常用检查手段检测出的脑小血管病类型。本研究观察到，腔隙性脑梗死及脑白质疏松两种类型的脑小血管病患者MMSE及MoCA评分下降明显，其白质疏松分级越高、腔隙性脑梗死病灶数量越多则更易导致认知功能障碍。这可能是腔隙性脑梗死及疏松的白质容易造成皮质及皮质下灰质的神经元环路与额颞叶的联系中断，导致认知障碍。目前，脑小血管病导致认知水平下降的具体机制仍不十分明了。有研究表明，脑小血管病可以通过血脑屏障的破坏，脑血管通透性增加，从而引起神经元细胞的功能受损^[3]。另有学者发现，脑白质疏松患者与正常人相比，其白质区域的血流量明显下降^[4]，推测脑小血管病能够破坏脑血流的自动调节功能，引起脑血流量储备能力下降。近年来，随着脑内类淋巴系统的研究深入，有学者发现脑组织间隙液中组织代谢产物以及淀粉样蛋白和Tau蛋白等有害物质能够与血管周围间隙中的脑脊液交换而得以清除^[5]，由于脑小血管病破坏了脑脊液与组织间隙液的交换，从而导致认知障碍。血管性认知功能障碍早期如能进行有效的防治，可以改善预后，提高生活质量。因此研究相关危险因素并采取针对性干预措施，对于血管性认知障碍的预防及治疗至关重要。已有研究表明，血管性认知功能障碍与缺血性脑卒中相关危险因素部分重合^[6]。本研究也观察到，缺血性脑卒中的危险因素，诸如同型半胱氨酸、高血压、吸烟等，也均为血管性认知功能障碍的危险因素。脑小血管病患者文化程度越高，则不容易出现认知水平的下降，这与以往报道的观点一致。

综上所述，脑小血管病患者发病隐匿，可进展性出现认知能力下降等临床表现，尤其是影像学类型表现为白质疏松及腔隙性脑梗死的患者其白质疏松分级越高、腔隙性脑梗死病灶数量越多则更易导致认知功能障碍。血管性认知障碍早期干预有可能改变疾病的进程及预后，因此明确其危险因素对于早期筛查尤为重要。

参考文献

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本文系2019年内蒙古民族大学科学研究项目资助的自然科学一般项目“脑小血管病影像特征与认知功能障碍相关性研究”(项目编号NMDYB18138）的研究成果。