难治性肾病综合征该如何应对

难治性肾病综合征该如何应对

杨小勇

德昌县人民医院 四川 凉山州 615500

难治性肾病综合征在临床治疗过程中比较多发，主要表现有三种情况，即在治疗过程中对糖皮质激素产生依赖、出现抵抗或者频繁出现蛋白尿。大概有33%-50%原发性肾病综合症患者会发展成难治性肾病综合症，在肾病综合症治疗过程中，会出现治疗效果不理想，病程迁延时间长，预后效果不良等问题，所以要引起医护人员的重视，积极寻找新的有效的治疗方法。

1. 哪些因素致使肾病综合症难治？

1、对于引起肾病的原发性疾病难以有效治疗，比如糖尿病肾病、淀粉样病变以及与肿瘤相关肾病等疾病会严重损害肾健康，致使肾病综合症难以有效治疗。

2、肾病病理类型与病理损伤的程度、范围：比如非常严重的膜性肾病、系膜增值性肾小球肾炎发展成重度以及局灶节段性肾小球硬化。

3、同时出现其他并发症：比如静脉形成血栓、发生急性肾损伤、合并感染以及出现继发性甲状腺功能减退等情况时。

4、激素治疗过程中不规范：如果激素治疗用量不足、停药时速度太快、维持治疗的时间比较短等都会影响疾病治疗效果，造成难治性肾病综合症。

5、遗传学机制：有学者经过研究发现，当足细胞相关的基因和编码蛋白发生异常时，比如NPHS2发生基因突变，或者nephrin蛋白功能缺陷，以及糖皮质激素NR3C1发生基因突变等，都会引起顽固性尿蛋白，发生难治性肾病综合症。

6、影响药物吸收或代谢因素：如果病人胃肠道出现水肿时会影响激素吸收效果，患有严重低蛋白血症时也会不利于激素的组织分布与吸收效果，若使用激素治疗时还合用利福平等药物也会影响激素药代动力学，致使效果不理想。

二、难治性肾病综合症的治疗

1、糖皮质激素治疗：激素治疗肾病综合症主要有两种方式，即口服治疗和冲击治疗。如果常规性口服治疗效果不好，可采用冲击方式治疗，使用甲泼尼龙，静脉注射每天500mg-1000mg，连续注射3天后再改为口服用药。冲击治疗最大的优势可使大量激素在短时间里起到最大的抗炎、抗免疫效果，激素在血液中浓度快速下降避免发生沉积引起不良反应，但要注意一点，短时间内身体注入大量激素，会减弱机体自身抵抗力，要做好预防感染的护理。2、环孢素A：该药物可有效抑制T细胞的免疫活动，因此广泛使用于器官移植中，目前也逐渐用于难治性肾病综合症的治疗。对于膜性肾病和微笑病变的肾病有一定治疗效果，可起到缓解并控制复发的功效，更有利于激素减量。环孢素A使用时间长会引起相关不良反应，比如出现慢性肾毒性，病人肾功能逐渐变差，肾间质发生纤维化，造成肾毒性的原因尚不明确，但可能是因为环孢素A会使肾虚管发生收缩，会直接使细胞产生毒效应等。使用环孢素A治疗期间，病人还会发生高血压、牙龈增生以及多毛的不良反应。

3、他克莫司：属于一种新型高效免疫抑制剂，在20世纪90年代时，该药就已经用于肾病综合症的治疗，作用机制与环孢素A类似，该药物具有保护足细胞的功效，进而降低尿蛋白，但免疫作用比环孢素A高出10倍到100倍，带来的毒性副作用比环孢素A小很多。如果是频繁出现蛋白尿和依赖激素情况下，使用他克莫司可获得好的疗效。该药物存在多种不良反应，比如高血压、腹泻、神经毒性和肾毒性等，使用过程中要多注意。

4、米氟米特：米氟米特有效抑制二氢乳清酸脱氧酶的活性，避免嘧啶核苷酸的合成，可阻断T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖。近几年，临床上做了几项研究，结果显示，米氟米特与激素联合使用对微小病变肾病、膜性肾病以及IgA肾病有较好的疗效。但因为没有经过大型的随机对照试验，所以对于难治性肾病综合症不推荐米氟米特作为一线治疗方案。该药物会引起高血压、病毒感染一剂肝功能异常等不良反应。

5、利妥昔单抗：经过大量临床试验数据显示，难治性肾病综合症经过利妥昔单抗的治疗可获得一定效果，而且药物也更加安全。对于膜性肾病、微小病变肾病以及系膜增生性肾小球肾炎患者，使用利妥昔单抗后，可大量增加B细胞的耗竭，蛋白尿的缓解率得到显著增加，复发情况减少，也大大减少了激素等免疫抑制剂使用量。

6、血液净化治疗：血液净化过程中可有效将身体内存有的免疫复合物、补体和自身抗体等致病物质清除掉，对身体状态的改善有良好效果，若病人是药物抵抗造成难治性肾病综合症使用血液净化治疗可获得今夕疗效。

7、奥法木单抗：属于第二代抗CD2单克隆抗体，是全人源化靶向抗体，作用与利妥昔单抗相似，但该抗体拥有全新的CD20结合表位，与CD20有更强的亲和力。奥法木单抗可促进B淋巴细胞的溶解，进而起到免疫抑制功效。有相关临床资料显示，临床上使用利妥昔单抗的患者大多是儿童，使用奥法木单抗后效果更加理想。

难治性肾病综合症是临床上多见的病症，发病因素非常复杂，病程迁延不愈难以治疗，对于不同的难治性肾病综合症要认真分析其发病因素和难治的原因，要做出针对性的个体化和综合性的治疗。每种免疫抑制剂都有其独特的治疗效果与毒副作用，要根据患者的实际情况制定出合适的治疗方案。同时患者要积极配合医生的治疗，用做好的心理状态面对疾病，提高治疗效果。