细菌鉴定中应注意的问题

细菌鉴定中应注意的问题

舒美林

岳池县人民医院 四川广安 638300

细菌是自然界中数量最大、分布最广、种类最多的病原体，其不仅代谢活力强，繁殖也非常快，并且易于变异，这些特性使得临床进行细菌鉴定时面临着较大的困难。虽然临床在微生物检验方面不断更新技术、采取各种质量控制措施，但细菌鉴定过程中依然存在许多问题，检验人员若是不加以注意，将很难获得正确的鉴定结果，自然也谈不上对患者病情的准确诊断和有效治疗。本文试分析阐述细菌鉴定各个环节中应该注意的一些问题。

一、标本采集环节

我国有超过8成的医院在细菌标本的采集上存在问题。以痰液标本为例，大部分痰液标本不合格的原因都是标本中存在除了痰液之外的其他呼吸道分泌物，这些分泌物污染了痰液标本，使其达不到痰液标本要求的质量标准，检验人员不得不将不合格的标本打回，由采集人员再次采集标本，这不仅浪费时间，还会给患者带来不适。再以尿液标本为例，临床检验要求尿液标本应为患者晨起后的新鲜中段尿，若是刚刚排出的尿液，容易受到膀胱、尿道下段等泌尿器官中其他菌群的污染。此外，对于术后感染分泌物或外伤分泌物，应采集深部的分泌物，医院要求细菌常规培养不得检出厌氧菌，否则会影响对厌氧菌的诊断准确性，若是采集浅表位置的分泌物，标本将会与空气接触，进而被污染。此外，细菌标本应确保采集足量，以免需要二次采集。

二、标本送检环节

细菌鉴定结果不仅与标本采集质量有关，与送检环节是否合乎规范也有密切联系，送检的过程中若是保存的容器开放，与外界空气和微生物接触，将会导致标本被污染。此外，尿液标本应在采集后尽快送交实验室进行检验，以免因为尿液营养丰富而在较长的时间内有细菌大量繁殖，导致鉴定结果出现偏差。血液标本也要尽快送检，若是保存时间过长、保存环境温度过高，血液标本将有可能发生凝血、溶血、变质等问题，也会影响鉴定结果的准确性。

三、分离鉴定环节

（一）分离培养环节

在进行细菌的分离培养时，应该基于标本的来源、病原菌可能的类型来选择适合的孵育环境和培养基，若有特殊需要，还需要选择特殊的培养基。上个世纪中叶，致病菌主要为金黄色葡萄球菌，上个世纪后半叶，致病菌主要为厌氧菌、微球菌、肠球菌，革兰氏阴性菌反而较少，而在进入21世纪后，致病菌则呈现出多元化混合感染的趋势，许多患者的细菌培养都可以分离出2~3种甚至更多种的致病菌，此时更需要具体问题具体分析，根据实际情况选择适合的培养基、孵育环境。目前，志贺氏菌属、沙门氏菌属、大肠埃希菌都选用伊红美蓝或SS等培养基进行鉴定，经过接种和孵育后，按照生化反应进行鉴定，以血清学方法进行分析，若是随意选择培养基，不按照相关要求进行接种和孵育，那么检验结果将会出现偏差。L型细菌属于形态变异型菌体，通常存在于尿液、血液或骨骼中，应为其选择高渗培养基进行接种，否则将会影响鉴定结果。嗜血杆菌属于容易漏检的苛养菌，为其采用的培养基必须做到组分规范，若是分离不到，可能是漏诊。

（二）鉴定环节

细菌种类鉴定，不仅要求种型鉴定准确，还要求鉴定速度尽可能快，否则一些急性感染患者会因为鉴定时间过长而错失最佳治疗时机，进而出现感染性休克或死亡等严重结果。现阶段我国医院实验室中有多种培养基、孵育箱、细菌鉴定仪器，但如何进行合理的选择、如何正确使用，依然是我国许多医院实验室难以实现的目标。实际上，鉴定系统的选择不能是盲目的，使用时必须要考虑接种量、培养基组分、孵育温度、阴性阳性判定标准等特定要素，若是不考虑便随意使用，只会导致错误的发生。此外，不同设备和培养基对不同病原体有不同的鉴定符合率，若是二者不搭配，只会影响鉴定的准确性；鉴定后应该与标准菌株或典型菌株进行对照，不可凭主观想法做出决定；许多仪器是与细菌鉴定套组相配套的，共同应用可以显著提高鉴定的准确性，而在实际应用过程中许多检验人员并没有配套使用，也会影响鉴定结果的准确性。

四、药敏试验环节

在明确具体的菌株类型后，便要为患者用药，但不同病原菌对不同抗菌药物有着不同的药物敏感度，若是盲目用药，不仅达不到治疗效果，还有可能引发不良反应，或是导致病原菌对抗菌药物产生耐药性，形成耐药菌株，增加治疗难度。目前，常规用药原则是根据药敏试验结果选择高敏感性的药物，MIC与K-B纸片扩散法是最常用的两种方法，其中K-B纸片扩散法应用最为广泛，其不仅操作简单、灵活性强、可随时改变测定药物，同时其还具有非常完善的质量控制方法，准确性非常高，当然K-B纸片扩散法也有缺点，即在中度耐药菌株上存在问题。而MIC法可以作为K-B纸片扩散法对中度耐药菌株的补充检验，比较抗生素之间的活性，值得注意的是，药敏试验对抗生素浓度、细菌接种方法、接种量、孵育时间、培养基组分、厚度及pH值等也有非常高的要求，若是方法不够标准，试验结果也会出现偏差，而这些问题可以通过严格的质量控制来进行管控。

五、质量控制环节

细菌鉴定需要严格的质量控制，在每一个环节都要做到规范、标准，但即使在质量控制环节，有可能出现“重室间质控、轻室内质控”、“重检验时质控、轻检验前质控”等问题，因此临床应完善细菌鉴定的治疗控制体系。