改良式产后出血预测评分表的构建与运用

改良式产后出血预测评分表的构建与运用

黄金荷 吴海萍 程雪利

义乌市妇幼保健院 浙江 义乌 322000

摘要：目的：探讨改良式产后出血预测评分表的构建以及临床实践运用。方法：以我院2019年1月-2020年6月接诊的1623例产妇为研究对象，组间研究小组，通过文献查阅和专家咨询，基于1984版评分标准基础上增加19项完成改良式产后出血预测评分表，基于产后出血情况评价改良式产后出血预测评分表的准确性和应用价值。结果：本组1623例产妇产后出血率为8.32%；单因素分析显示，年龄、妊娠合并症、孕次、产次、孕周、分娩方式、多胎妊娠、新生儿体质量、产妇精神状态、总产程<3h均是影响产后出血的主要高危因素（P<0.05）。改良版产后出血评分表的灵敏度为89.63%，特异度为98.99%，1984版产后出血评分表的灵敏度为29.63%，特异度为99.60%，灵敏度对比差异有统计学意义（P<0.05）；绘制ROC曲线，改良评分表在产后出血的诊断中，其AUC计算结果为0.821，临界值为3.5分。结论：改良式产后出血预测评分表的构建更利于临床产后出血的早期识别判断，具有较高应用价值。

关键词：改良式；产后出血预测评分表；构建

产后出血主要是指在将胎儿分娩出之后的24h内阴道分娩产妇失血量达到了500mL以上，剖宫产产妇失血量达到了1000ml以上的情况^[1]。产后出血是一种较为严重的分娩期并发症，同时也是导致产妇死亡的主要原因之一。目前，临床使用的产后出血预测评分表是1984年全国产后出血防治协作组制定而成，尽管能够在一定程度上实现取得了预测提示效果，但其预测准确率只有32.11%^[2]，并不利于临床早期干预方案的制定。我科室以此为基础提出了改良式产后出血预测评分表，现对其构建方法及运用效果做如下总结。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究采取描述性的自身对照研究，选取我院2019年1月-2020年6月接诊产妇作为研究对象。（1）纳入标准：①自然分娩的产妇；②产妇孕周37～41⁺⁶周之间；③在本院分娩中心试产后顺转剖的产妇。（2）排除标准：①未进入分娩中心选择剖宫产的产妇；②孕周不满37周或超过并且包含42周分娩者。③身体有严重的脏器疾病妊娠合并症，如心脏肾脏疾病等。根据上述标准共纳入1623例产妇，年龄为22-42岁，平局年龄为（28.41±10.15）岁，孕周为（38.12±2.13）周。产妇均分别运用两种评分表进行测评，并根据测评方法进行分组，即本院改良式产后出血预测评分表评估产后出血的为病例组，用1984年产后出血预测评分表评估产后出血的为对照组。

1.2方法

1.2.1成立研究小组：研究小组成员共11名，包括主任医师1名，副主任护师2名，主管护师2名，护士3名，护师3名。研究小组负责对相关文献资料进行查阅、总结分析导致产后出血的高危因素、进行专家遴选和专家咨询、统计整理专家意见、确定产后出血预警评估指标体系等。

1.2.2改良式评分表制定：结合本院收集到临床数据，基于产后出血确诊患者进行分组，对两组患者各项治疗进行收集整理，并对其进行综合分析，同时基于该分析结果完成改良式产后出血预测评分表的构建。在1984年的基础上增加和改变了19项：年龄、妊娠期高血压、宫高(CM)、人工流产刮宫史、产次、血小板×10⁹/L、贫血、预测胎儿体重、前置胎盘、多胎妊娠、影响凝血机制的疾病、胎盘粘连或植入、产道裂伤、分娩方式、产程、第二产程延长、急产（总产程<3小时）、产妇精神状态。

1.3观察指标

依照全国产后出血防治协作组制定的测量方案，容积法称重法胎儿娩出后，立即于臀下放弯盘直接收集，2小时后取出直接测量，同时弃去吸收羊水的护理垫，称重24小时内产妇所用产包、会阴垫、纱布、卫生纸重量，用品后、前重量之差即为出血量，以1.05比重换算成容积，24小时总出血量=容积法血量+称重法血量。产后24小时内失血量达者为产后出血^[3]。

1.4统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，计量资料数据用平均数及总和表示，评分表采用ROC曲线计算灵敏性和特异性。

2结果

2.1产后出血发病率及失血量

本组1623例产妇中，产后出血产妇135例，发生率为8.32%。产后2h出血量为（104.25±51.23）mL，产后24h出血量为（386.27±161.28）mL。

2.2产后出血高危因素单因素分析

根据单因素分析结果来看，年龄、妊娠合并症、孕次、产次、孕周、分娩方式、多胎妊娠、新生儿体质量、产妇精神状态、总产程<3h均是影响产后出血的主要高危因素（P<0.05），其中较为突出的是产妇精神状态较差、总产程<3h。见表1。

表1 产后出血高危因素单因素分析

2.3两种评分表的诊断准确性比较

以产后出血发生率为标准，对两种评分表的准确性进行计算，结果显示，改良版评分表灵敏度达到了89.63%，与1984版比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两种评分表的准确性比较

注：与1984版比较，*P<0.05

2.4改良评分表对产后出血的诊断价值分析

绘制ROC曲线，根据分析结果来看，改良评分表在产后出血的诊断中，其AUC计算结果为0.821，临界值为3.5分。见图1。

图1 改良评分表对产后出血的诊断价值分析

3讨论

根据WHO发布的数据显示，每年大约有1/4的孕产妇因产后出血死亡，其中我国孕产妇死亡原因中，产后出血达到了43%。为此，加强产后出血发生率的早期预防干预，逐渐成为了产科医疗水平评价的很重要指标。随着学界对产后出血的深入研究，发病其主要与胎盘因素、子宫收缩乏力、凝血功能障碍、软产道裂伤等原因有关。全国产后出血防治协作组所提出制定的产后出血评分表，主要针对宫高、妊高征、分娩时血小板水平、人工流产刮宫史、产程异常五项指标进行评^[5]估。但该量表需要在第三产程完全结束之后才能够运用，对早期个性化护理方案的制定以及产前风险评估并无较大益处，同时其评价指标也相对较为简单，并未将各种高危因素完全涵盖在内。根据结果来看，1984版评分表的诊断灵敏度仅29.63%，尽管特异度达到了99.60%，但却已经很难满足当前临床的实际需求，尤其是在“二孩政策”实施之后，剖宫产妊娠史、高龄产妇的数量随之增加，故对原有评分表进行改进已是势在必行。

我课题组基于早期风险分级和个性化护理方案制定要求的基础上，通过对产前、产时、产后三个环节中常见的导致产后出血风险因素进行分析整理。有研究者表示，胎儿体重、多胎妊娠均是导致产后出血的高危因素，而这也是当前发病率较高的情况，故增加了这二项指标的评估。除此之外，经过长期的观察发现，贫血、胎盘粘连或植入、产道裂伤、第二产程延长、急产（总产程<3小时）也与产后出血密切相关，故同时增加了这五项指标。有研究者发现产妇的精神状态、情绪状态与产后出血密切相关，其认为分娩时产妇的情绪状态，会对机体的激素水平带来刺激，不仅会造成产程时间延长，同时也会增加出血概率，严重情况下，还可能致使宫壁血窦关闭障碍，引发大出血。为此，将产妇分娩时精神状态评估列入了评分指标。根据本次构建改良版产后出血评分表的运用情况来看，以产后出血发生率为标准，其灵敏度达到了89.63%，特异度为98.99%，灵敏度显著高于1984版评分结果。考虑到改良后评分表设定的3.5分是用小样本量暂时估算的，关于急产（总产程＜3小时）的赋分方法采用急产（总产程＜3小时）与出血率之间的多因素β值大小用标准回归系数去赋分，为此，对其进行了同时通过ROC曲线绘制，结果显示，其临界值3.5分，AUC为0.821，具有较高应用价值。

综上所述，基于1984版产后出血评分标准，所构建的改良式产后出血预测评分表，具有较高的灵敏度和特异度，且在产后出血预测上具有较高的预测价值，值得推广运用。

参考文献

[1]洪玲玲，齐新颖，王学珍，等.改良VBAC评分法联合护理干预在剖宫产后阴道试产中的临床价值[J].基因组学与应用生物学，2020，39(04)：1950-1954.

[2]麦桂霞，赖翠婷，江妙珍.改良“产后出血预测评分表”效果研究[J].中华全科医学，2013，11(08)：1245-1246.

[3]田东晓.改良产后出血预测评分及针对性护理干预在产后出血护理中的应用[J].实用中西医结合临床，2019，19(10)：166-168.

项目基金：本文系义乌市科研计划项目，项目名称：改良式产后出血预测 评分表临床应用效果研究，项目编号：20-3-006。

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