如何做到术后无痛之浅谈术后镇痛

如何做到术后无痛之浅谈术后镇痛

刘金枝

郫都区中医医院 四川 成都 611730

手术后的疼痛是很多手术病人顾忌的不想做手术的原因，如何让患者术后更舒适？如何让患者术后疼痛更轻微甚至无痛？这是我们麻醉医生的工作，也是对患者变相的关怀；术后可能达到完全无痛吗？这个可能性是有的。目前我们的术后镇痛方式、方法及药物和操作有很多种。止痛药主要作用于中枢神经系统或周围神经系统，有选择地抑制和减轻引起恐惧、紧张和不安的各种疼痛和疼痛。包括麻醉性镇痛药，如吗啡、解热镇痛、消炎药、阿司匹林，在减轻疼痛方面起着重要作用。麻醉性镇痛药在药品管理中都被归类为麻醉性药物。国家颁布麻醉药品管理条例，严格规范和限制麻醉药品的生产、供应和使用以此保障人民健康。现阶段，临床主要使用的镇痛方式为多方式联合镇痛。多方式联合镇痛又称为多模式镇痛，是指使用不同的镇痛方法、作用机制下使用不同款式的镇痛药物。利用降低疼痛的传导通路，达到不同方式共同镇痛的叠加镇痛效果，一方面可以降低麻醉药物的使用剂量，另一方面还可以降低患者产生的不良反应。在临床中，针对白天手术和一些创伤性较小的手术，往往使用单一的止痛药物进行治疗。多模式镇痛往往使用在患者的术后，是很多中等（及以上）手术后镇痛的常用方式。

常见的术后镇痛方式为：（1）超声引导下的外周神经阻滞、伤口局麻药浸润复合麻醉法；（2）全身静脉（或口服）对乙酰氨基酚和（或）非甾体类抗炎药、阿片类药物等麻醉药物的组合；（3）外周神经阻滞、伤口局麻药浸润联合非甾体类抗炎药或阿片类药物药物；（4）外周神经阻滞和（或）伤口局麻药浸润+对乙酰氨基酚。临床上，往往联合很多镇痛作用机制不同的药物如，阿片类（opioids）、曲马多（tramadol）、非甾体类抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drug）等。

术前，为患者使用以下药物同样可以降低术后的疼痛感，并且可以达到与阿片类药物相似的作用，可以抑制中枢神经疼痛感，降低外周疼痛的敏感度，如特异性COX-2抑制剂（Specific COX-2 inhibitors）、普瑞巴林（pregabalin）、α2-肾上腺素能受体激动药（Alpha 2- adrenergic receptor agonist）、氯胺酮（ketamine）等。有研究提出，为患者术前使用硫酸镁、肾上腺素，能够提升术后镇痛效果，降低手术后使用阿片类药物的剂量，但是具体的效能现阶段无深度研究进行阐释，作用效能和术前使用的具体剂量尚未明确。

下面谈谈如何用药

一、局部给予局麻药
 　　包括三种形式：①外周神经阻滞麻醉、②椎管内给药麻醉、③切口局部浸润麻醉。针对一些术中抗凝药和抗栓药以及无出血倾向的患者，为患者术后早期采用硬膜外麻醉，可以使用硬膜外麻醉，并且硬膜外麻醉对于术后过度应激能够起到一定的阻止效果，可以预防心脏缺血、下肢深静脉血栓。硬膜外阻滞麻醉中常使用的局麻药复合高脂溶性阿片类药物，以舒芬太尼和芬太尼为例，可以更好的达到镇痛效果，对于降低脑神经的副反应具有一定的抵制作用。但是，术后早期使用抗栓药物的患者，往往不建议使用椎管内镇痛。切口局部浸润麻醉可以降低术后镇痛药的使用剂量，但是需要外科医师的配合。

　　 二、全身给药
　　 1．口服给药：

适用于清醒、非胃肠道及术后胃肠功能良好的轻度和中度疼痛患者的控制，并可经静脉镇痛等其他方法作为多模式镇痛的一部分，口服镇痛。口服给药具有非侵袭性、使用方便、患者可自行服用等优点。然而，因为肝肠“首过效应”以及某些药物与胃肠受体的结合，药物生物利用度有所不同，剂量应根据药物的血峰时间、蛋白结合率和组织容积进行调整。口服给药禁用于患有吞咽困难和肠阻塞的患者。术后严重恶心，呕吐和便秘者不适用。

　　2．皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药：

肌内注射比口服给药更有效，但副作用（如注射疼痛、大剂量单次注射等）明显。虽然皮下给药有注射疼痛的不便，但可以通过植入导管实现长期给药。胸腔内和腹腔内给药镇痛效果不准确，易发生局部麻醉药中毒，不建议常规使用。

　　3．静脉注射给药
　　静脉注射给药包括：单次或间断静脉注射给药、持续静脉注射给药。（1）单次或间歇静脉给药适用于手术中心和短期手术，但血药浓度峰谷比高，镇痛效果不稳定。对静脉有刺激作用的药物，可引起常见静脉炎等并发症。常用的药物包括扑热息痛、非类固醇消炎药物、曲马多和阿片类药物注射剂，包括激动药（Excitatory drug）和激动拮抗药（Excitatory antagonist）。（2）持续静脉注射给药：用等渗生理盐水或葡萄糖溶液稀释，连续给药。一般来说，第一次负荷时，阿片类药物以小剂量注射的最佳方式，滴定到适当的剂量，以达到止痛效果。维持或根据药物作用时间维持或间歇给药。由于术后疼痛阈值的变化，不易预测持续输注药物的效果。

4. 病人自控镇痛
　　病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia, PCA） 当药物以预先设定的速度连续注入，产生止痛效果，当病人突然感到疼痛时，主动通过计算机控制的微型泵按钮，向身体注入医生预先设定的镇痛剂量。病人自控镇痛起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定，是现阶段术后镇痛的理想手段。
　　（1）病人自控镇痛常用参数
　　负荷剂量：术后应立即用药，疗效快，应该滴定阿片类药物的剂量。术后镇痛剂量不仅应避免术后镇痛空白期，而且不影响术后意识和气管拔管。它还可以长期应用于术前的镇痛，减轻术后疼痛和阿片类药物的作用。
　　持续剂量或背景剂量：目的是达到稳定和持续的镇痛效果。病人自控静脉镇痛不提倡使用脂溶性、积累强效药物如芬太尼，以达到满意的镇痛效果，并减少副作用；
　　锁定时间：确保第二剂只在第一剂量给予后才使用，以达到最大效果，避免药物中毒。部分镇痛泵设置了1小时，4小时等限制。
　　（2）病人自控镇痛常用给药途径：根据不同给药途径分为：静脉病人自控镇痛、硬膜外病人自控镇痛、皮下病人自控镇痛和外周神经阻滞病人自控镇痛。
　　（3）静脉患者自控镇痛（Intravenous patient controlled analgesia）：采用的主要镇痛药有阿片类药、曲马多（Tramadol）、氟比洛芬酯（flurbiprofen axetil）、酮咯酸（ketorolac）等。

迄今为止，尚无任何药物能单独有效地制止重度疼痛又无副作用，在药物的运用中，医生们在尽量减少药物所引起的副作用的情况下把术后镇痛做到最好。

那么病人要做的是什么？在术后出现难以忍受的疼痛时应告知医生，看看有哪些方式、方法及药物可以减轻疼痛；当患者出现嗜睡、恶心呕吐、便秘、尿潴留及瘙痒等可能由镇痛药物引起的副作用时应告知医生，看看需不需要停用或更换镇痛药。术后无痛是美好的，但术后的安全才是第一位的，家属在照顾术后患者时应多留心病人的情况，关注病人，陪伴病人，有情况应及时跟医生护士报告，这样不仅能及时挽救病人，减少医疗事故，更能创造更加和谐的医患关系。