探究总额预付制下医保费用管理措施对医疗服务行为影响

探究总额预付制下医保费用管理措施对医疗服务行为影响

张欣

资阳市第一人民医院 四川 资阳 641300

【摘要】 目的：就总额预付制下医保费用管理措施对医疗服务行为影响进行研究分析。方法：运用问卷调查的方法，搜集医保费用管理相关资料，并进行分析讨论。结果：现阶段医保费用管理措施的实施，给医疗质量产生了一定影响。结论：在总额预付背景下，应重视医疗服务质量，降低医疗资源的浪费，加强控费方法的精细化，进而实现医保费用的有效控制。

【关键词】 总额预付；医疗保险医保控费；医疗行为

人们对自身的健康越来越重视，医疗服务逐渐成为人们关注的焦点。医疗费用逐步增多，在一定程度上增大了医疗保险基金的压力，医保收入出现瓶颈，而其支出却越来越多，给国家财政带来了较大负担，故陆续出台了医保方面的制度^[1]。在总额预付背景下，对医保费用进行管理，将其费用增长速度控制的合理范围，确保医保基金的持续发展。值得一提的是，总额预付环境下，医保费用管理措施给疾病治疗、医疗质量带来了一定影响，本文就此展开研究，并提出了一些建议。

1对象与方法

1.1 调查对象

本次研究的调查对象为医生，主要集中在神经内科、心内科、肿瘤科等三个科室，医生均来自于资阳市域内，主要有市本级、雁江区、乐至县、安岳县等区县医院。

1.2 调查方法

采用发放调查问卷的方法，将预先设计好的问卷发放给调查问卷，收集相关信息。同时，采用访谈方法，对具有一定资历的医保管理人员进行访谈，对调查结果进行评价。

1.3 统计学分析

用SPSS 22.0软件进行数据分析，组间对比以P=0.05为界值，P＜0.05则表示差异具备统计学含义。

2 结果及影响

2.1 调查对象信息

本次调查中，共发放了140份问卷，回收136份，2份填写不符合要求，有效问卷为134份，有效回收率为95.7%。其中资阳市市本级的3家医院有46份，雁江区的3家医院有38份，安岳县的2家医院有32份，乐至县的1家医院有18份。所选医院中，有1家医院为三甲医院，占比11%，有3家医院为三乙医院，占比为34%，有5家医院为二级医院，占比为55%。所选医生中，有11名主任医师，有40名副主任医师，有52名主治医师，有31名住院医师，主治医师及以上约占76.8%，他们的治疗经验比较丰富，更为熟知医保，对其控费的影响更为了解。

2.2 常用的医保费用管理方法

医院中采取了一系列措施对医保费用进行管理，各医院所采取的措施相比较多，其中使用次数较多的有“门诊次均处方费用上限”、“药占比考核”、“住院天数限制”、“住院次均费用”等。

2.3 给医生诊疗行为带来的影响

一系列的医保费用管理方法实施后，会给疾病的治疗带来一定的影响，就医生方面来看，医生会向病人解释更多的内容如医保限制类药品是否符合本次治疗病情适应症状，自费类项目或药品需向患者做知情告知等，其解释工作量明显增加，此外，还会产生其他影响，如“药品处方种类减少”、“单次处方用药天数减少”、“缩短住院时间”、“减少使用原研药”、“处方量/金额排名靠前药品控制”等^[2]。使用药物时，114名医生会减少处方类药物的使用；减少单次处方用药天数的有107名医生，有76名医生减少使用原研药，有128名医生勾选了解释工作量增加这一选项，有98名医生认为缩短住院时间。

一般来说，住院时间和住院费用成正相关，也就是说，在同样的条件下，住院时间越长，其治疗费用就越高，医生在治疗时，考虑到费用问题，有较大可能会选择缩短住院时间。

就原研药来看，有较多医生认为它和仿制药存在一定差异，有123名医生更加支持原研药，觉得其效果更为优越，如其质量更加可靠，副作用反应更少，药效持续时间更久，药物起效速度更快等。当然了，原研药在研制过程中，会花费大量财力、人力、时间，其费用也就相对较高，医生在用药时，考虑到治疗费用，尤其是在医保费用管理下，更易选择仿制药^[3]。

2.4 给患者诊疗带来的影响

医保费用管理方法的实施，对医生诊疗产生影响的同时，还会对病人就诊产生一定的影响。经过调查发现，有102名医生认为，临床收治自费、异地医保的病人有增加趋势，可减少当地总额预付制下医保统筹基金超支风险；有76名区县级医生认为危重症疑难病人有减少趋势，但有14名市级医疗机构医生认为，所收治的危重病人有增多趋势，其中尤以每年第四季度从区县级医院转入危重病人数量增加尤为明显。

相当一部分医生认为病人所付的基本治疗费用实际支付比未发生太大变化，有103名医生认为病人的就诊频率增加了，116名医生认为病人就诊的间接费用增加了，有112名医生认为，病人治疗时所花费的总费用增加了，有91名医生认为，病人的满意度有一定程度的下降。

2.5 医生的态度

医保费用管理方法的实施，对医生的态度也产生了一定影响。通过调查发现，有113名医生认为自己的工作负担加重了，有128名医生表示，在治疗过程中自己的诊疗方法受到了不同程度的限制，有107名医生表示，医生和病人之间的关系变得更加紧张，有105名医生认为医保费用管理方法还存在一定的不足，有21名医生认为目前的医保管理方式相对合理，有124名医生表示，受医保费用管理的影响，在治疗过程中需要考虑费用问题，在一定程度上影响了医疗服务质量。

3 优化策略

在推行在医保总额控制背景下，进行医保费用管理时，不能单纯的以减少治疗费用为目标，而应该在确保医疗质量的条件下，对医疗费用进行科学控制，结合国外经验及本次研究，提出了以下建议。

3.1 确保证医疗服务的质量

在疾病治疗中，确保其质量是非常重要的，是医疗的重中之重。在诊疗全过程中都应注重质量，科学有效的对疾病进行诊断和治疗，这是病人的基本需求，也是医院作出的基本承诺，确保医疗质量。就现阶段来看，作者所在市域内推行医保费用管理环境下，对医疗服务质量的管理力度相对较弱，监督力度不足，这可能降低病人对医疗资源的可及性。故在医疗费用的控制过程中，应将服务质量纳入考核范围，重视医疗质量的管理。特别是针对急危重症患者及疑难病患者的必需医疗资源的可及性。

3.2 广泛开展临床路径，规范诊疗行为

在疾病诊疗方面，受医生主观因素影响较大，如医生的学历、经验、疾病认识程度、认真态度等待，都可能对诊疗行为产生影响，产生一些诊疗不规范行为，进而影响治疗效果，还可能增加额外费用。而临床路径符合目前提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务要求。由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，有利于医院对医疗服务质量的控制和持续改进。此外，实行临床路径能够有效地降低医疗成本和高效运用医疗资源，所以，广泛开展临床路径，对医院提高医护质量，规范诊疗行为，降低医疗费用，缩短住院天数，促进科间协作，加强医患沟通，具有十分现实和重要的意义。

3.3减少医疗资源浪费

就现阶段来看，医疗领域中依然存在一定程度的浪费情况，如不合理用药、不合理检查、不合理使用耗材等情况，形成资源浪费，在医疗费用结构中占有一定比例。据有关数据显示，美国的这一比例达到了20%，而在国内这一浪费现象更为严重，有数据表明，仅重复检查所造成的浪费就达到21%。在用药方面，不合理用药占比也比较大，有资料显示，超出药物的适应症的所使用的费用，其金额达到12亿元，从这里不难看出，医疗资源浪费现象极为严重，故加强用药监督管理，降低资源浪费就显得极为重要。

3.4 加强控费方法的精细化

总额预付制的实施，要求医院有更高的医保基金管理水平。然而，现阶段的医院在医保费用管理上，还处于“粗放型”阶段，大多对单次平均费用、平均单日住院费用、平均单次住院费用等进行控制，这类控制方法未考虑因素较多，例如病人年龄、疾病种类等，需要对其进行细分，进而确定具有差异化的标准。

例如就慢性病来说，在对其进行管理时，对其进行明确诊断，确定病情较为稳定，在一定时间内需要长期服用药物，在开药时，可适当放宽单次开药量，例如可允许一次开1-2个月的药量，减少病人因增加开药频率而增多的额外费用。

另外，建立完善的医院信息系统，植入三方医保智能审核软件实现事前提醒、事中拦截、事后分析的精细化医保运行管理及数据收集，通过大数据监管分析为医院医保管理者提供管理思路及方向。

完善的医院医保管理框架与制度，强化医保医师管理要求，提高管理质量，提升管理效能，才能真正实现医院、医保、患者三赢。

参考文献

[1]齐新红,杨林,王月.总额预付制下某三甲医院住院医保费用管理现状[J].现代医院管理,2019,14(04):78-80.

[2]杨昕娉. 医保控费与医疗质量提高一致性研究[D].天津医科大学,2019.

[3]殷丽兰,夏亚琴,尹洪波,殷卫国.浅析门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法[J].中国卫生产业,2019,14(05):117-118.