急性脊柱骨折伴脊髓损伤伤椎复位椎板减压内固定术后脊髓功能预后因素分析

急性脊柱骨折伴脊髓损伤伤椎复位椎板减压内固定术后脊髓功能预后因素分析

孙锦鹏 吴涛

南京医科大学第二附属医院 江苏 南京 210000

摘要：目的：探寻急性脊柱骨折伴脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)患者伤椎复位椎板减压内固定术后脊髓功能预后因素。方法：本研究回顾了自2010年1月至2019年12月间两院收治符合本研究入选标准的脊柱脊髓损伤患者共66例，男53例，女13例，平均年龄47.1±15.2岁。记录患者年龄，性别，术前时间，手术时间，术中出血量，术后并发症，术前、术后一天，术后一周、末次随访美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)评分。患者按末次随访时ASIA评分情况进行分组，定义末次随访ASIA评分较术前提高一个等级以上者为A组，未改善则定义为B组。使用独立样本t检验和卡方检验分析两组患者上述指标间差异，选取存在统计学差异指标进行相关性分析剔除因子间影响后，进行逻辑回归分析寻找出预后相关因子，并使用ROC曲线找出具有显著意义的预后指标值。结果： A、B两组患者术前ASIA评分、术前等待时间两项指标两组间存在显著性差异（P<0.05），且两者间无显著相关性（p>0.05）。逻辑回归分析结果显示术前脊髓功能与患者术后脊髓功能改善间显著相关（p=0.023<0.05）。ROC曲线结果显示术前ASIA评分对脊髓复位减压术后脊髓功能改善具有显著提示作用（AUC=0.882, p<0.001）。结论：本研究发现脊柱脊髓损伤患者预示脊髓减压手术预后良好的指标为患者术前ASIA评分:患者ASIA评分处于B级及以上则术后脊髓功能可得到一定程度改善，而ASIA评分处于A级则预示术后脊髓功能预后不良。其他因素对脊髓术后功能恢复影响有限，但出于尽可能挽救脊髓功能以及避免水肿造成的二次损伤考虑，建议尽早行手术治疗。

关键词：急性脊髓损伤；预后因素；脊髓功能恢复。

伴随着社会发展，高能量创伤的发生率逐年递增，其中脊柱脊髓损伤是其中一种较为常见的高能量损伤类型，每年发生率大致在10.4~83/百万[1]。中华预防医学会与中国医师协会两大组织脊柱学组为了进一步提高对此类疾病的认识与疗效，均于近年在临床循证医学研究指导下提出了专家共识与临床治疗指南[2]。根据上述指南指导意见，本研究回顾了两家医院近年来脊柱骨折合并脊髓损伤患者神经功能恢复情况开展相关性因素研究，寻找能够提示脊髓功能预后良好的提示因素与能够显著提高手术疗效的关键因素。

1. 资料与方法

1.1一般资料

本研究回顾了本院与南京医科大学附属逸夫医院2010年1月至2019年12月间接受手术治疗的脊柱骨折患者病历资料。入选标准：（1）患者影像学检查确诊为脊柱骨折；（2）体格检查与影像学检查确诊骨折压迫脊髓造成神经功能损伤；（3）存在完整的影像学检查结果及随访资料；

1.2手术方法

颈椎骨折患者入院后均4小时内行颅骨牵引进行颈椎骨折复位，胸腰椎骨折患者使用过伸位支具临时固定，防止手术前脊髓二次损伤的发生。待患者生命体征平稳，符合手术条件时尽早予以手术治疗：单纯颈椎骨折患者在全麻下行颈椎前路减压植骨融合内固定术。伴发颈椎脱位患者先行在全麻下行颈椎后路椎板减压脱位关节突复位内固定术，再行二期行颈椎前路减压植骨融合内固定术。胸腰椎骨折患者均于全麻下行胸腰椎后路全椎板减压骨折复位内固定术。如伴有硬膜损伤，则在术中进行修补，必要时取自身脂肪片予以缝补撕裂无法直接缝合的硬膜。

1.3统计学方法

记录患者年龄，性别，术前脊髓损伤ASIS评分，术前时间，手术时间，术中出血量，术后并发症，平均值采用X ± S表示。术后一天，术后一周，随访时按再行按照ASIA评分评估脊髓功能恢复程度。患者按末次随访时脊髓功能情况进行分组，定义末次随访脊髓功能较术前提高一个等级以上者为A组，未改善则定义为B组。使用独立样本t检验和卡方检验分析两组患者年龄，手术时间，术前时间，术中出血量，性别，术前ASIS评分间差异。选取存在统计学差异指标进行相关性分析剔除相关因子影响后进行逻辑回归分析，寻找出预后因子。并使用ROC曲线找出具有显著意义的预后指标值。上述统计学过程均使用SPPS 26.0软件处理，p<0.05为具有统计学差异。

2. 结果

根据术后末次随访脊髓功能将患者分为两组，A组患者50例，平均年龄46.7±15.6岁男性38例，女性12例，平均术前等待时间4.3±2.3天，术前ASIA评分A 级10例，B 6例，C15例，D19例，手术时间2.6±0.3小时，术中平均出血量757±167ml；B组患者16例，平均年龄48.3±13.7岁，平均术前等待时间7.0±5.6天，术前ASIA评分A 级15例，B 1例，手术时间2.5±0.5小时，术中平均出血量825±155ml。

表1结果显示A、B两组患者术前ASIA评分、术前等待时间两项指标两组间存在显著性差异（P<0.05），而年龄、性别、手术时间、术中出血量、手术节段间无显著性差异（P<0.05）。非参数相关性分析显示术前ASIA评分、术前等待时间两项指标间未见显著相关性（p>0.05）。逻辑回归分析结果显示术前脊髓功能与患者术后脊髓功能改善间显著相关（p<0.05），而术前等待时间与患者术后脊髓功能改善并无显著关联（p>0.05）。ROC曲线结果显示术前患者脊髓功能状态对脊髓复位减压术后脊髓功能改善具有显著提示作用（AUC=0.882, p<0.001，其切点位于1.5）。

3. 讨论

创伤性脊柱骨折是一种临床上较为常见的高能量骨折方式，多见于青壮年，在全身骨折中占5~6%，其中高处坠落伤、交通意外为主要原因，其中伴有脊髓损伤患者大约占10.4~52.8%[3-6]，可致截瘫或神经根损伤等严重并发症。既往文献对该类疾病的发病机制，治疗方法以及相关手术疗效有较多研究，但对于脊髓损伤的预后因素研究较少，为弥补此方面缺陷，本研究开展相关研究，探讨相关问题。

针对手术时机，大多数文献认为其对脊髓功能恢复具有重要意义，但也有少量文献对此结论存疑[7-8]。Fehlings等[7]指出急性脊柱脊髓损伤建议在情况允许下24小时内进行急诊脊髓减压手术以获得最佳脊髓恢复疗效。Rahimi等[8]则通过对比研究发现24小时内与72小时内进行脊髓减压手术两组患者间无显著疗效差异。一般来认为，脊髓减压的效果分为即时减压与预防二次损伤：一方面脊髓减压术去除碎骨等压迫物，即时减轻脊髓压力，避免一次损伤的延续，另一方面脊髓减压手术避免了伤后72小时脊髓肿胀达到高峰，肿胀本身会进一步加重脊髓受压，防止了脊髓二次损伤的发生。本研究对两院近十年脊柱骨折伴脊髓损伤患者临床资料进行了回顾，研究结果发现脊柱骨折伴脊髓损伤患者年龄、性别、手术时间，术中出血量，损伤节段、术前等待时间对手术后脊髓功能恢复均没有显著影响。本研究团队认为早期脊髓减压对于脊髓神经功能恢复均有一定帮助，其主要通过解除脊髓压迫，并减轻水肿期脊髓二次损伤，提高患者预后。

同时本研究通过多元线性回归分析与ROC曲线分析得出结果脊柱骨折伴脊髓损伤患者上述特征性指标中仅有术前ASIA评分与脊髓减压术后改善存在显著相关性，其中术前AISA评分B级以上患者脊髓减压术后脊髓功能易于得到改善。该结果与既往研究结论较为相近。除了ASIA评分，骨折脱位严重程度从一定程度上可以反映出脊髓当时所受暴力严重程度，也可以反映出脊髓术后预后，但由于有些严重损伤脱位时转运可能自发复位可能影响对预后的判断。

3.结论

综上所述，本研究发现脊柱脊髓损伤患者预示脊髓减压手术预后良好的指标为患者术前ASIA评分：患者ASIA评分处于B级及以上则术后脊髓功能可得到一定程度改善，而ASIA评分处于A级则预示术后脊髓功能预后不良。而其他因素对脊髓术后功能恢复影响有限，但出于尽可能挽救脊髓功能以及避免水肿造成的二次损伤考虑，建议尽早行手术治疗。

参考文献

1. Jackson AB, Dijkers M, Devivo MJ, et al. A demographic profile of new traumatic spinal cord injuries: change and stability over 30 years. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(11):1740-8.

2. 中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会脊柱脊髓损伤疾病预防与控制学组, 中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究学组. 急性脊柱脊髓损伤围术期管理临床指南. 中华创伤杂志 2019;35(7):577-87.

3. Eckert MJ, Martin MJ. Trauma: Spinal Cord Injury. Surg Clin North Am 2017;97(5):1031-45.

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5. 王洪伟, 周跃, 李长青, 等. 创伤性脊柱骨折患者流行病学分析. 中华创伤杂志 2012;28(11):988-92.

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7. Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury and Central Cord Syndrome: Recommendations on the Timing (=24>24 Hours) of Decompressive Surgery. Global Spine J 2017;7(3 Suppl):195S-202S.

8. Rahimi-Movaghar V, Niakan A, Haghnegahdar A, et al. Early versus late surgical decompression for traumatic thoracic/thoracolumbar (T1-L1) spinal cord injured patients. Primary results of a randomized controlled trial at one year follow-up. Neurosciences (Riyadh) 2014;19(3):183-91.

11. Skeers P, Battistuzzo CR, Clark JM, et al. Acute Thoracolumbar Spinal Cord Injury: Relationship of Cord Compression to Neurological Outcome. J Bone Joint Surg Am 2018;100(4):305-15.

表1 患者一般资料

表2 逻辑回归分析

图1 术前脊髓功能状态对手术后脊髓功能的ROC曲线（AUC=0.882, p<0.001）