关于腹腔镜手术麻醉的科普

关于腹腔镜手术麻醉的科普

魏官锋

绵阳市人民医院 四川绵阳 621000

腹腔镜手术在临床当中使用非常的广泛，其麻醉方法，一般首选全身麻醉。腹腔镜的手术，有肿瘤科的腔镜手术，妇产科的，泌尿外科的，普外科的。腔镜手术的麻醉使用全身麻醉，可以让患者相对椎管内麻醉要舒适和平稳。全身麻醉也常常使用静脉和吸入复合麻醉，有些患者也可以单纯使用静脉全身麻醉。

一、常见麻醉方法

1、局部麻醉

适用于短小手术和诊断性检查，术后患者恢复较快、恶心呕吐发生率较低、血流动力学稳定、并发症能够早期发现，但是局部麻醉也会导致患者精神紧张、疼痛，从而不配合手术。局麻药一般是利多卡因，利多卡因也是一种心律失常药，打多了吸收太多进入血液会导致心律失常。

2、椎管内麻醉

适用于下腹部腔镜手术，可以避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好，术后椎管内镇痛效果理想，麻醉并发症相对较少，但是椎管内麻醉也存在一定风险，如果椎管内麻醉因韧带钙化，腰椎间隙不清楚等脊柱间隙的问题，可能造成穿刺困难，很难将药物注入相应的位置引起麻醉。如果需要肌肉完全放松，需要实行高节段的硬膜外麻醉，伴随气体吹入和手术操作引起的膈肌刺激、阿片类药物使用、通气时膈肌上升等，这些都有可能伴有严重呼吸抑制的发生。

3、全身麻醉

适用于各种腔镜手术，能保证适当的麻醉深度、解除人工气腹造成的不适、有利于保持呼吸道通畅和维持有效通气、控制膈肌活动、利于手术操作、及时调节通气量、维持CO2分压在正常范围。

二、常见方法的优缺点

（一）全身麻醉

全身麻醉一般分为吸入式全麻和静脉注射全麻

1、吸入式全麻

按照给药方法又分为：插管给药和面罩给药

（1）插管给药

优点：

方便呼吸管理、增加有效通气量、便于麻醉药使用

缺点：

可引起循环系统的应激反应，如血压骤增、心率加快不齐、支气管痉挛等

（2）面罩给药

优点：

操作简便、置入容易、损伤小

缺点：

不能防止反流和误吸、漏气、可能产生部分梗阻

适应症：

气管插管困难患者，急救复苏，伴有严重并发症患者（特别是伴有高血压，冠心病及颅内高压患者）

2、静脉注射全麻

优点：

诱导迅速平稳、对呼吸道无刺激、充分发挥各种复合药物的优点、用药量精准、苏醒快

缺点：

麻醉分期不易辨认、因用药多比较难掌握药物间复杂的相互作用

3、腰-硬膜外联合麻醉

腰-硬膜外联合麻醉（CSEA）由腰麻和硬膜外神经阻滞麻醉联合完成，结合两者的优点，又能弥补两者的弊端，在腹腔镜临床中应用广泛

（1）腰麻

穿刺点：腰椎2-3或3-4

优点：

操作简单、成功率高、起效快、用药量少

缺点：

麻醉时间有限、阻滞平面不易控制，术后容易引发头痛

（2）硬膜外神经阻滞麻醉

穿刺点：可以包含整条脊柱，其中以腰椎最多、主要做下腹部双下肢手术

优点：

可控性强、麻醉范围限制准确、无头痛、心血管副作用小、可留管行术后（3）镇痛

缺点：

起效慢、操作技术要求高、用药量大、局麻药再吸收可能出现寒战及中毒、可能发生致命的全脊麻

（4）CSEA

优点：

起效快、阻滞完善、用药量少、麻醉时间可控性强、阻滞平面易控、可用于术后镇痛、术后并发症少、心血管副作用发生率较低

缺点：

设备要求高、操作复杂、导管误入蛛网膜下腔、局麻药可能漏入蛛网膜下腔

（二）局部麻醉

按照分类有：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和静脉局部麻醉

优点：

对神志没有影响、术后有一定镇痛的作用、操作简便、安全、并发症少、对患者生理功能影响小、减轻手术创伤所致的应激反应

缺点：

阻滞不完全、起效慢、术中可能引起病人紧张和不适

三、为何主要使用全麻

现在，我们可以解释为何腹腔镜手术需要在全身麻醉下进行了。

1、手术需要：不同于传统手术操作只局限于刀口及其附近的“一亩三分地”，腹腔镜手术“涉猎”整个腹腔，其操作空间、范围更为广泛，所以需要的麻醉范围也更为广泛。建立人工气腹要求患者腹壁肌肉甚至膈肌完全松弛，局部麻醉或椎管内麻醉（俗称“半麻”）无法满足这一要求，只有全身麻醉中使用的肌肉松弛剂可行。

2、身体需要：人工气腹状态下，患者腹内压力升高、膈肌上移，加上全身肌肉松弛，使得患者难以自主呼吸，为了安全，麻醉医生需要对患者进行气管插管，连接麻醉机辅助呼吸。同时，人工气腹下升高的腹腔内压，压迫器官、血管和神经，在这种刺激下，如果没有麻醉干预，患者的血压、心率会急剧升高，大大增加心、脑血管意外发生的风险。

3、心理需要：除了各种操作给身体带来的不适感，手术室陌生的环境、监护仪尖锐的报警声和手术器械碰撞的声音，都会使患者紧张焦虑，甚至无法配合术者完成手术。除此之外，为了操作方便，手术中术者需要时常变换患者体位，头低脚高位、头高脚低位、左边倾斜、右边倾斜、整体升高……根据不同手术需要患者以各种体位被固定在手术台上。

四、腹腔镜胆囊切除麻醉方式的选择

气腹是人为制造的一种应激状态，可造成膈肌高抬，潮气量减少，从而影响呼吸循环功能为保障手术进行及手术安全，不但要求麻醉医生能提供合适的麻醉深度，还要求其能保证呼吸、循环的平稳，适当的肌肉松弛和避免膈肌抽动因此在此类手术的初期，麻醉界多采用全身麻醉保证手术完成。随着腹腔镜技术的不断成熟和操作者技能的不断提高，腹腔镜胆囊切除术共气腹时间大多已缩短至 30一60min左右，这促使硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术成为可能。本研究中的两种麻醉方式均使用了硬膜外麻醉，其麻醉效果良好，手术进展顺利，无严重麻醉并发症发生。

喉罩于1983年由英国医生Brain发明，不仅集面罩和气管插管功能于一体，还回避了传统气管导管置管位置要求高的缺点；不仅不需要暴露并通过声门，还具有操作简单、快捷，对喉头和气管无机械性刺激，对血流动力学影响小，应激反应轻等特点，故其对机体生理影响小，引起术后并发症较少。在本研究中，喉罩对心率、血压等影响小，应激反应轻，较之未使用喉镜或气管插管的对照组无明显额外刺激和损伤。而单纯硬膜外麻醉联合静脉强化，引其辅助用药、硬膜外用药及气腹的影响，血压及动脉血氧饱和度下降明显，不利于患者呼吸循环控制及术后恢复。

综上所述，持续硬膜外麻醉联合喉罩通气下浅全麻能够充分满足手术要求，避免持续硬膜外麻醉联合静脉强化中血压及动脉血氧饱和度的剧烈变化，解除气管插管、拔管对心血管的不良刺激，从而增加了麻醉的安全性，是可以运用于腹腔镜胆囊切除术的一种较好麻醉方式。